Formulir Daftar Obat Pasien

SOUTHWEST CARDIOVASCULAR ASSOCIATES
Charles MT Jost, MD
140 South Power Road
Mesa, Arizona 85206-5297
480-945-4343 phone
480-945-4350 fax
DAFTAR PENGOBATAN
HARAP BERIKAN DAFTAR TERBARU, AKURAT DAN LENGKAP DARI SEMUA OBAT-OBATAN ANDA PADA SETIAP KUNJUNGAN.
* Saya mengerti bahwa Dr Jost bergantung pada informasi pengobatan yang saya berikan kepadanya untuk perawatan saya, dan bahwa informasi yang salah tentang obat-obatan dapat mengakibatkan opname atau kematian. Dengan mengetikan nama saya di bawah ini, Saya menyatakan bahwa informasi obat-obatan yang saya berikan akurat dan lengkap.
*Ketik nama Anda di sini*
Nama DepanNama TengahNama BelakangAkhiran (Jr, Sr, III, ect)
Jenis Kelamin Pasien*
Tanggal Lahir Pasien*
BulanHariTahun
Tanggal
E-Mail Pasien*

Confirmation EmailKonfirmasi Email
Nomor Telepon Pasien*
Kode AreaNomor Telepon
Alergi dan Reaksi Pasien
Alergi terhadap jamur / serbuk sari / debu?*
YaTidakTidak Tahu
Alergi terhadap obat-obatan?*
YaTidakTidak Tahu
Daftar Alergi terhadap Obat dan Reaksinya:
Nama Obat / Reaksi Alergi0/300
Obat-Obatan Pasien
Pastikan untuk memasukan semua obat-obatan Anda, yang dibeli bebas tanpa resep dokter, diabetes, suplemen makanan dan vitamin.
Harap cantumkan semua obat-obatan Anda
Nama Obat Jumlah Dosis Berapa kali sehari Dokter Pemberi Resep Tanggal Mulai
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Penggunaan Tembakau / Alkohol / Kafein Pasien
Penggunaan Tembakau:*
Ya, Saya merokok setiap hariYa, Saya terkadang merokokTidak, Saya berhenti merokokTidak, Saya tidak pernah merokok
Tanggal Saya Berhenti Merokok:*
BulanHariTahun
Tanggal
Jumlah Rokok per hari?*
Konsumsi Alkohol*
Saya tidak minum alkohol1-4 minuman/bulan1-2 minuman/hari3-4 minuman/hari5+ minuman/hari
Konsumsi Kafein*
Saya tidak minum kafein1-4 cangkir/bulan1-2 cangkir/hari3-4 cangkir/hari5+ cangkir/hari
Tanggal Hari ini*
BulanHariTahun
Tanggal
Ketikan kode keamanan di bawah ini*
Should be Empty:

	Nama Obat	Jumlah Dosis	Berapa kali sehari	Dokter Pemberi Resep	Tanggal Mulai
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

DAFTAR PENGOBATAN

Alergi dan Reaksi Pasien

Obat-Obatan Pasien

Penggunaan Tembakau / Alkohol / Kafein Pasien