Formulir Konsultasi Klien Baru
Tanggal*
Bulan Hari Tahun
Nama*
Nama Depan Nama Belakang
Tanggal Lahir*
Alamat*
Nama Jalan
Nama Jalan Baris ke-2
Kabupaten/Kota Provinsi
Kode Pos Negara
Nomor Telepon*
Kode Area Nomor Telepon
E-mail*
contoh@contoh.com
Bagaimana Anda mengetahui tentang kami*
SitusWeb/Pencarian Daring Yelp Facebook Referensi Lainnya
Jika referensi, sebutkan nama
Jika lainnya, harap sebutkan
Kulit Anda
Apa tujuan perawatan kulit Anda?*
Apa tantangan perawatan kulit Anda*
Kerutan / Garis-garis Halus Hiperpigmentasi/ Kerusakan Akibat Sinar Matahari Jerawat / Bekas Jerawat Kemerahan / Rosacea Penuaan Melasma Sensitivitas Lainnya
Silahkan jelaskan lebih detail
Apakah Anda pernah melakukan perawatan wajah atau kulit sebelumnya?*
Ya Tidak
Jika Ya, kapan?
Produk Perawatan Kulit apa yang saat ini anda gunakan?*
Pembersih / Pencuci Wajah Sabun Batang Skrub Wajah / Exfoliant Toner Serum Moisturizer Sunscreen Produk Mata Produk Bibir
Jika Anda mencari perawatan perbaikan, harap jelaskan produk TERTENTU (Merek & Jenis Produk/NAMA) yang Anda gunakan saat ini sehingga saya dapat memberikan jawaban yang sesuai dengan pertanyaan Anda tentang bahan-bahan dan dapat membantu Anda mencapai tujuan perawatan kulit Anda.
Pembersih / Pencuci Wajah
Sabun Batang
Skrub Wajah / Exfoliant
Toner
Serum
Moisturizer
Sunscreen
Produk Mata
Produk Bibir
Apakah Anda / sudahkah Anda menggunakan Retin-A, Renova, Adapalene, Accutane, Differen, Glycolic Acid, Lactic Acid, Mandelic Acid, Retinol, atau variasi turunan Vitamin A?*
Ya, saat ini menggunakan Ya, tapi tidak dalam 30 hari terakhir Ya, tapi tidak dalam 6 bulan terakhir Tidak Tidak yakin
Harap sebutkan produk atau jenis apa, jika Anda menjawab 'Ya, saat ini menggunakan' produk di atas
Apakah Anda pernah menerima layanan penghilang bulu ini dalam 30 hari terakhir?*
Waxing Sugaring Threading Electrolysis / Laser Krim Depliatory Shaving Tidak Ada
Jika ada yang dipilih, harap cantumkan tanggal terakhir pelayanan
Apakah Anda pernah menerima perawatan chemical peeling, layanan laser, atau mikrodermabrasi?*
Ya, dalam sebulan terakhir Ya, dalam 2 - 3 bulan terakhir Tidak
Apakah Anda pernah menerima Botox, Juvederm, atau Dermal Fillers lainnya dalam 2 minggu terakhir?*
Ya Tidak
Kesehatan Anda
Pernahkah Anda mengalami salah satu kondisi kesehatan ini di masa lalu atau sekarang?*
Ketidakseimbangan Hormon Kanker / Penyakit Sistemik Tekanan Darah Tinggi Diabetes Masalah Jantung Arthritis Gangguan Auto-Imun Asma Epilepsi / Penyakit Kejang Herpes Cold Sore HIV/AIDS Lupus Depresi/Kecemasan Hepatitis Sakit Kepala / Migrain Lainnya Tidak Ada
Jika Anda menjawab ya untuk salah satu dari hal di atas, berikan informasi lebih lanjut. Jika tidak ketik n/a*
Apakah Anda?*
Mengenakan Lensa Kontak Memiliki Alat Pacu Jantung Memiliki Implan Logam Memiliki Tindik Tubuh Hal di atas tidak berlaku
Apakah Anda mengonsumsi salah satu suplemen makanan / kesehatan berikut?
Multivitamin Vitamin C Vitamin D/D3 Zinc Omega 3 / Fish Oil B Complex / B12 Garlic Calcium Folic Acid Melatonin Coenzyme Q10 Biotin Lainnya
Jika lainnya, harap sebutkan
Apakah ada alergi yang diketahui?*
Aspirin Kacang Pohon Getah Produk Susu Buah-buahan sayuran Kerang Yodium Wewangian / Minyak Esensial Lainnya Tidak Ada
Jika lainnya, harap sebutkan
Apakah Anda pernah menggunakan atau diresepkan obat apa pun (topikal atau oral) untuk jerawat / mengendalikan jerawat ?*
Ya Tidak
Jika ya, harap sebutkan jenisnya dan tanggal terakhir digunakan
Apakah Anda Perokok?*
Ya Tidak Sosial
Apakah Anda minum lebih dari 4 minuman berkafein dalam sehari? (teh, soda, minuman energi)*
Ya Tidak
Pernahkah Anda mengalami Klaustrofobia?*
Ya Tidak
Harap beri nilai tingkat stres Anda*
Rendah Sedang Tinggi
Harap beritahu kami apabila Anda ingin mempelajari cara-cara alami untuk menurunkan tingkat stres Anda
KLIEN WANITA
Apakah Anda menggunakan alat kontrasepsi?*
Ya Tidak N/A
Jika ya, jenis apa
Apakah Anda sedang hamil atau mencoba untuk hamil?*
Ya Tidak Baru saja melahirkan dan sedang menyusui N/A
Adakah masalah menopause?*
Ya Tidak N/A
Jika ya, harap sebutkan
Apakah Anda menjalani terapi penggantian hormon?
Ya Tidak
Jika ya, harap sebutkan
KLIEN PRIA
Apa sistem cukur Anda saat ini?*
Pisau Cukur / Cukur Basah Elektrik N/A
Apakah Anda mengalami iritasi akibat mencukur?*
Ya Tidak N/A
Petunjuk Pasca Perawatan Wajah/Waxing: Latihan aerobik dan/atau aktifitas fisik yang berat harus dihindari selama 48 jam. Paparan sinar matahari langsung harus dihindari segera setelah perawatan (termasuk paparan sinar UV yang kuat dan/atau tanning bed). Jika beberapa paparan sinar matahari tidak dapat dihindari, pertama gunakan tabir surya spektrum luas SPF 30. Tabir surya (dengan minimal SPF 15) harus menjadi bagian dari perawatan kulit harian Anda karena kulit berpotensi menjadi lebih peka terhadap matahari sebagai akibat dari perawatan ini. Kecuali ditentukan lain, pada malam hari setelah perawatan Anda, bersihkan kulit Anda dengan pembersih ringan dan air diikuti dengan pelembab non-aktif. Jangan gunakan bahan/produk pengelupasan tambahan saat Anda mendapatkan pelayanan karena pengelupasan berlebihan dapat menyebabkan iritasi atau sensitivitas lebih lanjut. Konsultasikan dengan ahli perawatan kulit Anda sebelum melanjutkan perawatan topikal. Pengelupasan enzim, perawatan Dermafile atau DermaDisc, pengelupasan kimiawi atau waxing wajah dapat menyebabkan kulit memerah/kemerahan pada kulit atau sedikit pengelupasan atau kepekaan kulit hingga 48-72 jam setelah perawatan. Jangan mengupas, mengorek, menggosok, atau menggaruk kulit Anda kapan pun, apa pun. Ini berpotensi menyebabkan kerusakan atau membahayakan hasil Anda.*
Saya telah membaca instuksi pasca perawatan dan setuju untuk mematuhinya.
Kebijakan Reservasi & Pembatalan untuk semua janji saat ini dan yang akan datang: kartu kredit yang valid diperlukan untuk semua janji temu. Harap jangan lupa untuk mengkonfirmasi janji Anda ketika Anda menerima pengingat dari Vagaro. Jika pembatalan diterima kurang dari 24 jam sebelum janji temu Selasa-Jum, akan dikenakan biaya pembatalan yang sama dengan biaya pemesanan layanan yang telah dipesan; Pembatalan hari Sabtu membutuhkan pemberitahuan 48 jam sebelumnya. Tidak hadiran akan dikenakan biaya 100%*
Saya memahami kebijakan reservasi dan pembatalan di Sacred Skincareapy dan menyetujui tagihan kartu kredit saya jika saya gagal memberikan pemberitahuan 24 jam untuk janji temu yang dijadwalkan Selasa hingga Jumat dan pemberitahuan 48 jam untuk janji temu hari Sabtu.
Saya mengerti, telah membaca dan mengisi kuesioner ini dengan jujur. Saya setuju bahwa ini merupakan pengungkapan penuh, dan ini menggantikan pengungkapan lisan atau tertulis sebelumnya. Saya memahami bahwa menyembunyikan informasi atau memberikan informasi yang salah dapat mengakibatkan kontraindikasi dan / atau iritasi pada kulit dari perawatan yang diterima. Perawatan yang saya terima di sini bersifat sukarela dan saya membebaskan ahli perawatan kulit ini dari tanggung jawab dan bertanggung jawab penuh.
Ya
Tanda Tangan*
Clear
Should be Empty:

Formulir Konsultasi Klien Baru

Kulit Anda

Kesehatan Anda