New Client Consultation Form

Tanggal*

BulanHariTahun

Nama*

Nama DepanNama Belakang

Tanggal Lahir*

Alamat*

Nama Jalan

Nama Jalan Baris ke-2

Kabupaten/KotaProvinsi

Kode PosNegara

Nomor Telepon*

Kode AreaNomor Telepon

E-mail*

contoh@contoh.com

Bagaimana Anda mengetahui tentang kami*

Jika referensi, sebutkan nama

Jika lainnya, harap sebutkan

Apa tujuan perawatan kulit Anda? *

Apa tantangan perawatan kulit Anda*

Silahkan jelaskan lebih detail

Apakah Anda pernah melakukan perawatan wajah atau kulit sebelumnya?*

YaTidak

Jika Ya, kapan?

Produk Perawatan Kulit apa yang saat ini anda gunakan?*

Jika Anda mencari perawatan perbaikan, harap jelaskan produk TERTENTU (Merek & Jenis Produk/NAMA) yang Anda gunakan saat ini sehingga saya dapat memberikan jawaban yang sesuai dengan pertanyaan Anda tentang bahan-bahan dan dapat membantu Anda mencapai tujuan perawatan kulit Anda.

Pembersih / Pencuci Wajah

Sabun Batang

Skrub Wajah / Exfoliant

Toner

Serum

Moisturizer

Sunscreen

Produk Mata

Produk Bibir

Apakah Anda / sudahkah Anda menggunakan Retin-A, Renova, Adapalene, Accutane, Differen, Glycolic Acid, Lactic Acid, Mandelic Acid, Retinol, atau variasi turunan Vitamin A?*

Harap sebutkan produk atau jenis apa, jika Anda menjawab 'Ya, saat ini menggunakan' produk di atas

Apakah Anda pernah menerima layanan penghilang bulu ini dalam 30 hari terakhir?*

Jika ada yang dipilih, harap cantumkan tanggal terakhir pelayanan

Apakah Anda pernah menerima perawatan chemical peeling, layanan laser, atau mikrodermabrasi?*

Ya, dalam sebulan terakhirYa, dalam 2 - 3 bulan terakhirTidak

Apakah Anda pernah menerima Botox, Juvederm, atau Dermal Fillers lainnya dalam 2 minggu terakhir?*

YaTidak

Pernahkah Anda mengalami salah satu kondisi kesehatan ini di masa lalu atau sekarang?*

Jika Anda menjawab ya untuk salah satu dari hal di atas, berikan informasi lebih lanjut. Jika tidak ketik n/a*

Apakah Anda?*

Apakah Anda mengonsumsi salah satu suplemen makanan / kesehatan berikut?

Jika lainnya, harap sebutkan

Apakah ada alergi yang diketahui?*

Jika lainnya, harap sebutkan

Apakah Anda pernah menggunakan atau diresepkan obat apa pun (topikal atau oral) untuk jerawat / mengendalikan jerawat ?*

YaTidak

Jika ya, harap sebutkan jenisnya dan tanggal terakhir digunakan

Apakah Anda Perokok?*

YaTidakSosial

Apakah Anda minum lebih dari 4 minuman berkafein dalam sehari? (teh, soda, minuman energi)*

YaTidak

Pernahkah Anda mengalami Klaustrofobia?*

YaTidak

Harap beri nilai tingkat stres Anda*

RendahSedangTinggi

Harap beritahu kami apabila Anda ingin mempelajari cara-cara alami untuk menurunkan tingkat stres Anda

KLIEN WANITA

Apakah Anda menggunakan alat kontrasepsi?*

YaTidakN/A

Jika ya, jenis apa

Apakah Anda sedang hamil atau mencoba untuk hamil?*

YaTidakBaru saja melahirkan dan sedang menyusuiN/A

Adakah masalah menopause?*

YaTidakN/A

Jika ya, harap sebutkan

Apakah Anda menjalani terapi penggantian hormon?

YaTidak

Jika ya, harap sebutkan

KLIEN PRIA

Apa sistem cukur Anda saat ini?*

Pisau Cukur / Cukur BasahElektrikN/A

Apakah Anda mengalami iritasi akibat mencukur?*

YaTidakN/A

Petunjuk Pasca Perawatan Wajah/Waxing: Latihan aerobik dan/atau aktifitas fisik yang berat harus dihindari selama 48 jam. Paparan sinar matahari langsung harus dihindari segera setelah perawatan (termasuk paparan sinar UV yang kuat dan/atau tanning bed). Jika beberapa paparan sinar matahari tidak dapat dihindari, pertama gunakan tabir surya spektrum luas SPF 30. Tabir surya (dengan minimal SPF 15) harus menjadi bagian dari perawatan kulit harian Anda karena kulit berpotensi menjadi lebih peka terhadap matahari sebagai akibat dari perawatan ini. Kecuali ditentukan lain, pada malam hari setelah perawatan Anda, bersihkan kulit Anda dengan pembersih ringan dan air diikuti dengan pelembab non-aktif. Jangan gunakan bahan/produk pengelupasan tambahan saat Anda mendapatkan pelayanan karena pengelupasan berlebihan dapat menyebabkan iritasi atau sensitivitas lebih lanjut. Konsultasikan dengan ahli perawatan kulit Anda sebelum melanjutkan perawatan topikal. Pengelupasan enzim, perawatan Dermafile atau DermaDisc, pengelupasan kimiawi atau waxing wajah dapat menyebabkan kulit memerah/kemerahan pada kulit atau sedikit pengelupasan atau kepekaan kulit hingga 48-72 jam setelah perawatan. Jangan mengupas, mengorek, menggosok, atau menggaruk kulit Anda kapan pun, apa pun. Ini berpotensi menyebabkan kerusakan atau membahayakan hasil Anda.*

Saya telah membaca instuksi pasca perawatan dan setuju untuk mematuhinya.

Kebijakan Reservasi & Pembatalan untuk semua janji saat ini dan yang akan datang: kartu kredit yang valid diperlukan untuk semua janji temu. Harap jangan lupa untuk mengkonfirmasi janji Anda ketika Anda menerima pengingat dari Vagaro. Jika pembatalan diterima kurang dari 24 jam sebelum janji temu Selasa-Jum, akan dikenakan biaya pembatalan yang sama dengan biaya pemesanan layanan yang telah dipesan; Pembatalan hari Sabtu membutuhkan pemberitahuan 48 jam sebelumnya. Tidak hadiran akan dikenakan biaya 100%*

Saya memahami kebijakan reservasi dan pembatalan di Sacred Skincareapy dan menyetujui tagihan kartu kredit saya jika saya gagal memberikan pemberitahuan 24 jam untuk janji temu yang dijadwalkan Selasa hingga Jumat dan pemberitahuan 48 jam untuk janji temu hari Sabtu.

Saya mengerti, telah membaca dan mengisi kuesioner ini dengan jujur. Saya setuju bahwa ini merupakan pengungkapan penuh, dan ini menggantikan pengungkapan lisan atau tertulis sebelumnya. Saya memahami bahwa menyembunyikan informasi atau memberikan informasi yang salah dapat mengakibatkan kontraindikasi dan / atau iritasi pada kulit dari perawatan yang diterima. Perawatan yang saya terima di sini bersifat sukarela dan saya membebaskan ahli perawatan kulit ini dari tanggung jawab dan bertanggung jawab penuh.

Ya

Tanda Tangan*

Formulir Konsultasi Klien Baru

Kulit Anda

Kesehatan Anda