Formulir Janji Temu Vaksin COVID-19
Janji Temu
*
Nama
Nama Depan
Nama Belakang
Email
contoh@contoh.com
Nomor Telepon
Harap masukan nomor telepon yang valid
Format: (000) 000-0000.
Kode Pos
Daftar Pertanyaan
Tanggal Lahir
 -
Bulan
 -
Hari
Tahun
Tanggal
Apa jenis kelamin Anda yang ditetapkan saat lahir?
Please Select
Perempuan
Laki-Laki
Interseks
Apa jenis kemlamin Anda saat ini?
Please Select
Perempuan
Laki-laki
Laki-laki Transgender
Perempuan Transgender
Jenis Kelamin-netral
Apa etnis Anda?
Please Select
Indian Amerika atau penduduk asli Alaska
Asia atau Kepulauan Pasifik
Hitam atau Afrika Amerika
Hispanik atau Latino
Putih
Lainnya
Tinggi (ft)
Dalam ukuran kaki (ft)
Berat (lb)
Dalam ukuran pound (lb)
Apakah Anda bekerja sebagai pegawai?
Ya
Tidak
Apakah Anda bekerja dari rumah?
Ya
Tidak
Apa tanggal terdekat yang dimungkinkan Anda akan bekerja dari kantor utama?
 -
Bulan
 -
Hari
Tahun
Tanggal
Kode Pos kantor utama Anda
Seberapa sering Anda pergi secara pribadi ke tempat kerja utama Anda saat ini?
Satu hari dalam seminggu
2-4 hari dalam seminggu
5 hari atau lebih dalam seminggu
Apakah tempat kerja utama Anda menerapkan aturan jarak sosial?
Ya
Tidak
Apakah Amda dan orang lain di tempat kerja utama Anda menggunakan alat pelindung diri seperti masker?
Ya
Tidak
Bagaimana Anda berangkat kerja? (pilih semua yang berlaku)
Dengan mobil sendiri
Angkutan mobil bersama
Berbagi tumpangan
Kendaraan umum (kereta, bis, dll)
Jalan / sepeda
Lainnya
Secara umum, berapa banyak orang yang berinteraksi dengan Anda secara fisik di tempat kerja utama Anda?
Tidak seorangpun
1-10 orang
11-30 orang
31-50 orang
Lebih dari 50 orang
Berapa banyak orang yang tinggal di rumah tangga Anda? (termasuk Anda)
Saya tinggal sendirian
2 orang
2-4 orang
Lebih dari 4 orang
Apakah ada orang di rumah Anda yang lebih tua dari 64 tahun?
Ya
Tidak
Apakah ada orang di rumah Anda yang menghadiri sekolah atau penitipan anak?
Ya
Tidak
Kirim
Should be Empty: