Formulir Pendaftaran Vaksin COVID-19 Fase 1A
Jika organisasi Anda termasuk dalam daftar prioritas 1A, harap lengkapi formulir ini untuk dicantumkan pada daftar penjadwalan vaksinasi. Anda akan diberitahu tentang lokasi, waktu dan metode.
Agen/Nama Organisasi
Jenis Organisasi
Please Select
Pekerja Kesehatan di Rumah
Pekerja Rumah Sakit
Responden Layanan Medis Darurat
Penyedia Perawatan Primer
Penyedia Gigi
Pegawai Kesehatan Masyarakat
Praktisi Unit Seluler
Penyedia Pusat Kesehatan Berkualifikasi Federal
Anggota Staf Perawatan Kesehatan Tambahan-Beresiko tinggi
Pengaturan Rawat Inap
Staf Kesehatan di Lingkungan Tempat Tinggal Bersama
Tenaga Kesehatan Sekolah
Alamat
Nama Jalan
Nama Jalan Baris Ke-2
Kabupaten / Kota
Provinsi
Kode Pos
Apakah Anda berafiliasi dengan sistem perawatan kesehatan / rumah sakit?
Ya
Tidak
Berapa banyak staf di bawah tahap 1A yang tertarik untuk menerima vaksin?
Dari mereka yang tertarik, berapa banyak yang memiliki kondisi yang sudah ada sebelumnya?
Dari mereka yang tertarik, berapa banyak yang sudah berusia 65 tahun atau lebih?
Nama Kontak Utama
Nama Depan
Nama Belakang
Nomor Telepon
Harap masukkan nomor telepon yang valid
Format: (000) 000-0000.
Email
contoh@contoh.com
Daftar
Should be Empty: