Saya mengakui bahwa semua informasi yang saya masukkan di formulir ini adalah akurat dan benar.
Saya mengizinkan fasilitas ini mengumpulkan spesimen untuk saya saat melakukan tes ini.
Saya membebaskan fasilitas dan semua karyawan dan afiliasinya dari segala kewajiban atas kerusakan atau kecelakaan yang terkait dengan pengujian ini.
Saya mengizinkan fasilitas ini untuk membagikan dengan pemohon (contoh: perusahaan) informasi perawatan kesehatan saya termasuk hasil tes diagnosa dan hasil test medis.
Saya menyadari bahwa tes diasnostik ini hanya untuk tujuan informasi. Fasilitas ini tidak menerima pasien atau memberikan nasihat medis.