Saya secara sukarela mengizinkan fasilitas perawatan kesehatan untuk menggunakan atau mengungkapkan informasi kesehatan saya untuk tujuan perawatan, pembayaran, atau kebutuhan operasional perawatan kesehatan lainnya kepada dokter pilihan saya, rencana asuransi saya, dan/atau pendaftaran negara bagian atau federal, sebagaimana diperlukan.
Saya memahami bahwa otorisasi ini akan tetap berlaku sampai saya memberikan pemberitahuan tertulis tentang pencabutan ke fasilitas perawatan kesehatan. Saya dengan ini menyetujui dan memberikan wewenang kepada fasilitas perawatan kesehatan untuk memberikan informasi kepada pemberi kerja saya dan memproses tagihan saya atas nama saya bilamana berlaku.
Saya telah membaca atau telah diberi penjelasan kepada saya informasi tentang influenza dan vaksin influenza. Saya memiliki kesempatan untuk mendiskusikan manfaat dan risiko vaksin influenza dengan penyedia layanan kesehatan pilihan saya sebelum datang ke sini hari ini. Saya memiliki kesempatan untuk mengajukan pertanyaan yang telah dijawab dan saya merasa puas dengannya.