Saya, pasien tersebut di atas atau orang tuanya, telah diberitahu tentang Tes RT-PCR COVID-19 secara rinci. Dengan menandatangani Formulir Permohonan RT-PCR COVID-19 ini, saya dengan ini menyetujui dan menyatakan bahwa informasi yang diberikan dalam formulir permohonan ini adalah benar dan lengkap. Saya memberi wewenang kepada Pusat Kesehatan untuk meneruskan informasi terkait ke lembaga pemerintah. Saya juga setuju bahwa data klinis dan hasil tes saya dapat diselidiki dan digunakan oleh fasilitas kesehatan dan profesional untuk penelitian ilmiah lebih lanjut. Saya setuju untuk mengisolasi diri sampai tes saya selesai. Jika saya dinyatakan positif, saya mematuhi pedoman pemerintah saat ini terkait dengan COVID-19.