WORKING PERMIT / IJIN BEKERJA
A. INFORMASI PEKERJAAN
1. Tanggal Pengajuan
2. Jenis Pekerjaan
3. Detail Pekerjaan
4. Lokasi Pekerjaan
5. Pengawas Pekerjaan
6. Pengawas K3
B. DURASI PEKERJAAN
Tanggal Mulai
Jam Mulai
Tanggal Selesai
Jam Selesai
C. KLASIFIKASI PEKERJAAN
1
Pekerjaan di ketinggian
Pekerjaan Penanaman Tiang
Pekerjaan Penggalian
Pekerjaan Perampan Pohon (ROW)
Pekerjaan Bahan Kimia
Pekerjaan Sipil
Pekerjaan Confines Space
Pekerjaan Lainnya
Pekerjaan Bertegangan Listrik
Pekerjaan Panas
C. PROSEDUR PEKERJAAN
2
Pemeliharaan Fuse Cut Out
Pemeliharaan SUTM Perbaikan
Pemeliharaan LBS dan Recloser
Bongkar Pasang Trafo Portal
Pemeliharaan Arrester pada Gardu
Bongkar Pasang Tiang Beton
Pemeliharaan SUTM Perabasan
Pemeliharaan Isolator
Pemeliharaan Kubikle Gardu Bangunan
Prosedur Lainya, sebutkan :
C. LAMPIRAN IZIN KERJA (WAJIB DILAMPIRKAN)
3
Identifikasi Bahaya, Penilaian, dan Pengendalian Resiko
Prosedur Kerja
Job Safety Analysis
Sertifikat Kompetensi Pekerja
Disusun Oleh :
Tanda Tangan :
Selesai
Selesai
Should be Empty: