Formulir Pemulangan COVID-19
Harus dilengkapi untuk setiap pasien yang terkonfirmasi COVID-19 saat pemulangan, dipindahkan atau meninggal.
ID Rumah Sakit
Jenis
Pemulangan
Pemindahan
Kematian
Pemulangan Paliatif
Tidak diketahui
Tanggal Pemulangan/Pemindahan/Kematian
 -
Bulan
 -
Hari
Tahun
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tanggal
Nama Pasien
Nama Depan
Nama Belakang
Tanggal Lahir
 -
Bulan
 -
Hari
Tahun
Date Picker Icon
Selama rawat inap, apakah pasien mengalami salah satu komplikasi berikut?
Radang paru-paru
Pneumothoraks
Efusi Pleura
Cryptogenic organizing pneumonia (COP)
Bronkiolitis
Meningitis / Radang Otak
Kejang
Stroke / kecelakaan Serebrovaskular
Gagal jantung kongestif
Endokarditis / Myokarditis / Perikarditis
Iskemia Jantung
Artimia Jantung
Gagal Jantung
Bakteremia
Ganguan Koagulasi / Linglung
Koagulasi Intrvaskular
Anemia / Kurang Darah
Rhabdomyolysis / Miositis
Cedera Ginjal Akut/ Gagal Ginjal Akut
Pendarahan Gastrointestinal
Pankreatitis
Disfungsi hati
Hiperglikemia
Hipoglikemia
Lainnya
Apakah ada pantogen lain yang diuji selama pemeriksaan awal?
Influensa
SARS-COV2
Bakteri
Diagnosis pernapasan menular lainnya yang terkonfirmasi laboratorium
Pneumonia Klinik
Lainnya yang dicurigai tidak menular
Lainnya
Jika ada, harap berikan detail lebih lanjut
Selama rawat inap, apakah pasien menerima/menjalani salah satu perawatan berikut?
Masuk ICU atau HDU
Terapi Oksigen
Ventilasi non-invasif (contoh. BIPAP, CPAP)
Ventilasi Rawan
Trakeostomi Dimasukan
Dukungan Ekstrakorporeal
Renal replacement therapy (RRT) atau Dialisis
Inotropik/Vasopresor
Lainnya
Jika Anda memilih salah satu perawatan yang disebutkan di atas, harap berikan detail lebih lanjut (tanggal mulai dan berakhir, durasi, dll.)
Saat dirawat di tumah sakit atau pemulangan, apakah ada obat berikut yang diberikan??
Agen antivirus
Ribavirin
Lopinavir/Ritonavir
Interferon alpha
Interferon beta
Penghambar Neuraminidase (oseltamivir)
Antibiotik
Agen Antijamur
Kortikosteroid
Lainnya
Jika obat diberikan, harap jelaskan rincian lebih lanjut (dosis harian, jenis, nama obat, dll)
Hasil Pasien
Kemampuan untuk perawatan diri saat pemulangan dibandingkan sebelum sakit
Sama seperti sebelum sakit
Lebih buruk
Lebih baik
Perawatan paska pemulangan:
Terapi oksigen?
Ya
Tidak
Tidak diketahui
Perawatan ginjal/dialisis?
Ya
Tidak
Tidak diketahui
Intervensi dan prosdur lainnya?
Ya
Tidak
Tidak diketahui
Harap berikan detail lebih lanjut
Nama Fasilitas Transfer
Kirim
Should be Empty: