Formulir Transfer Fasilitas Perawatan Pasca-Akut COVID-19
Rumah Sakit wajib melakukan tes Covid-19 kepada pasien dalam waktu 48 jam sebelum memindahkan mereka ke fasilitas perawatan pasca-akut.
Nama Pasien
Nama Depan
Nama Belakang
Fasilitas Transfer
Fasilitas Penerima
Tanggal Tes COVID-19
 -
Bulan
 -
Hari
Tahun
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tanggal
Indikasi Pengujian
Hasil Tes COVID-19
Positif
Negatif
Tertunda
Harap pilih opsi yang berlaku
Resolusi demam tanpa obat penurun demam
Perbaikan gejala
Lebih dari 20 hari telah berlalu sejak timbuln
Apakah tes Covid-19 lain direncakan/ditunda?
Ya
Tidak
Pasien diizinkan untuk dipindahkan ke fasilitas perawatan akut.
Tidak boleh dipindahkan kecuali fasilitas dilengkapi untuk menjaga kewaspadaan berbasis transmisi.
Menunggu hasil.
Pasien diperbolehkan untuk dipindahkan ke fasilitas perawatan pasca akut. Diperlukan hasil negatif tes Covid-19 diserahkan bersama dengan formulir transfer ini.
Tanggal
 -
Bulan
 -
Hari
Tahun
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tanggal
Penilaian Klinik Diselesaikan oleh
Nama Depan
Nama Belakang
Tanda Tangan
Dilaporkan ke (nama staf fasilitas)
Nama Depan
Nama Belakang
Kirim
Should be Empty: