Formulir Catatan Staf dan Pengunjung COVID-19

Formulir Catatan Staf dan Pengunjung COVID-19
Berdasarkan saran Kesehatan Masyarakat saat ini, kami diwajibkan untuk membuat dan memelihara daftar setiap pengunjung. Tolong bantu untuk melindungi kesehatan Anda dan anggota komunitas lainnya dengan memberikan informasi yang akurat dan dapat dibaca.
Tanggal Kunjungan
BulanHariTahun
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearTanggal
Jam MenitAM/PM Option
Nama
Nama DepanNama Belakang
Nomor Telepon
Harap masukan nomor telepon yang valid.Format: (000) 000-0000.
Email
contoh@contoh.com
Apakah Anda pernah berhubungan dengan sesorang yang berpergian ke luar negeri dalam 14 hari terakhir?
Apakah Anda pernah kontak dekat dengan kasus terkonfirmasi COVID-19 dalam 14 hari terakhir?
Apakah Anda menderita salah satu dari gejala berikut: demam, penyakit pernapasan, batuk, sakit tenggorokan, sesak napas?
Jika Anda menjawab "Ya" untuk salah satu pertanyaan yang disebutkan di atas, mohon jangan memasuki gedung dan hubungi pihak yang bertanggung jawab / mengunjungi fasilitas kesehatan.
Saya menyatakan bahwa semua informasi yang diberikan adalah akurat dan saya setuju untuk mengikuti petunjuk pencegahan penyebaran COVID-19.
Tanda Tangan
Clear
Should be Empty: