Formulir Skrining Covid untuk Karyawan
Nama
Nama Depan
Nama Belakang
Email
contoh@contoh.com
Nomor Telepon
Harap masukan nomor telepon yang valid.
Departmen
Suhu Badan
Suhu dalam Celcius
Salah satu dar gejala berikut?
Batuk
Sesak napas
Sakit tenggorokan
Demam
Sakit kepala
Kehilangan bau atau rasa
Menggigil
Nyeri otot atau nyeri tubuh
Muntah-muntah
Kelelahan
Diare
Apakah gejala ini ada?
Ya
Tidak
Karyawan harus segera mengunjungi fasilitas kesehatan!
Tanggal
-
Bulan
-
Hari
Tahun
Tanggal
Diperiksa oleh
Nama Depan
Nama Belakang
Kirim
Should be Empty: