Formulir Skrining Covid untuk Karyawan
Nama
Nama Depan
Nama Belakang
Email
contoh@contoh.com
Nomor Telepon
Harap masukan nomor telepon yang valid.
Format: (000) 000-0000.
Departmen
Suhu Badan
Suhu dalam Celcius
Salah satu dar gejala berikut?
Batuk
Sesak napas
Sakit tenggorokan
Demam
Sakit kepala
Kehilangan bau atau rasa
Menggigil
Nyeri otot atau nyeri tubuh
Muntah-muntah
Kelelahan
Diare
Apakah gejala ini ada?
Ya
Tidak
Karyawan harus segera mengunjungi fasilitas kesehatan!
Tanggal
 -
Bulan
 -
Hari
Tahun
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tanggal
Diperiksa oleh
Nama Depan
Nama Belakang
Kirim
Should be Empty: