Kuesioner Covid Untuk Pasien
Nama
Nama Depan
Nama Belakang
Email
contoh@contoh.com
Nomor Telepon
Harap masukan nomor telepon yang valid.
Format: (000) 000-0000.
Tanggal Lahir
 -
Bulan
 -
Hari
Tahun
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tanggal
Harap jawab pertanyaan di bawah ini
Silahkan bertanya jika Anda memerlukan bantuan
Dalam 10 hari terakhir, apakah Anda melakukan tes untuk COVID-19?
Ya
Tidak
Tanggal Tes
 -
Bulan
 -
Hari
Tahun
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tanggal
Apakah Anda dinyatakan positif COVID-19?
Ya
Tidak
Sepengetahuan Anda, dalam 14 hari terakhir, apakah Anda pernah melakukan kontak fisik dengan orang yang positif COVID?
Ya
Tidak
Dalam 14 hari terakhir, apakah Anda melakukan perjalanan internasional?
Ya
Tidak
Dalam 14 hari terakhir, apakah Anda telah disarankan untuk dikarantina?
Ya
Tidak
Apakah Anda demam?
Ya
Tidak
Apakah Anda batuk?
Ya
Tidak
Apakah Anda mengalami kehilangan penciuman atau rasa?
Ya
Tidak
Apakah Anda mengalami kesulitan bernafas?
Ya
Tidak
Apakah Anda mengalami tingkat nyeri otot atau nyeri tubuh?
Ya
Tidak
Apakah Anda sakit kepala?
Ya
Tidak
Apakah Anda sakit tenggorokan?
Ya
Tidak
Apakah Anda pernah mengalami muntah?
Ya
Tidak
Apakah Anda pernah mengalami kelelahan?
Ya
Tidak
Apakah Anda pernah mengalami diare?
Ya
Tidak
Silahkan centang kotak yang berlaku jika Anda memiliki salah satu dari yang berikut:
Penyakit Jantung
Penyakit Paru-Paru
Penyakit Ginjal
Diabetes
Gangguan Autoimun
Kirim
Should be Empty: