Kuesioner Covid Untuk Klinik Dokter
Nama
Nama Depan
Nama Belakang
Email
contoh@contoh.com
Nomor Telepon
Silahkan masukkan nomor telepon yang valid.
Kuesioner untuk gejala
Ya
Tidak
Tidak Yakin
Apakah Anda sakit tenggorokan?
1
2
3
Apakah Anda batuk?
4
5
6
Apakah Anda kesulitan bernafas?
7
8
9
Apakah Anda demam?
10
11
12
Apakah Anda mengalami muntah-muntah?
13
14
15
Apakah Anda mengalami diare?
16
17
18
Apakah Anda mengalami kehilangan bau dan rasa?
19
20
21
Apakah Anda atau siapapun di keluarga Anda dinyatakan positif COVID-19?
Ya
Tidak
Apakah Anda atau siapapun di keluarga Anda melakukan perjalanan ke/dari luar negeri dalam 14 hari terakhir?
Ya
Tidak
Sepengetahuan Anda, apakah Anda pernah melakukan kontak fisik dengan individu yang mungkin dinyatakan positif COVID-19?
Ya
Tidak
Kirim
Should be Empty: