Kuesioner Skrining Covid Untuk Pengunjung

Kuesioner Skrining Covid Untuk Pengunjung
Formulir ini dirancang sebagai upaya untuk mengurangi risiko paparan COVID-19 dan untuk melindungi masyarakat, serta karyawan kami, dari pandemi COVID-19.
Tanggal
BulanHariTahun
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearTanggal
Nama Pengunjung
Nama DepanNama Belakang
Nomor Kontak
Silahkan masukkan nomor telepon yang benar.Format: (000) 000-0000.
Kunjungan orang/Departemen
Saya tidak menunjukkan gejala COVID-19, seperti demam, sesak nafas, batuk kering, pilek, sakit tenggorokan.
Saya tidak melakukan kontak fisik dengan seseorang yang telah terdiagnosis COVID-19 dalam 14 hari terakhir.
Saya tidak melakukan perjalanan keluar negeri dalam 14 hari terakhir.
Saya memahami makna dan pentingnya jarak sosial serta langkah-langkah kebersihan.
Tanda tangan pengunjung
Clear
Should be Empty: