Penilaian Kesehatan Harian COVID-19

Penilaian Kesehatan Harian COVID-19
Tanggal
BulanHariTahun
Tanggal
Waktu
Jam Menit
AM/PM Option
Kami peduli dengan keselamatan, kenyamanan, dan kesehatan Anda. Harap jawab pertanyaan-pertanyaan di bawah ini:
Harap pilih di bawah ini yang sesuai:
Saya karyawanSaya pengunjungSaya stafLainnya
Nama
Nama DepanNama Belakang
Nomor Telepon
Harap masukan nomor telepon yang valid.
Email
contoh@contoh.com
Nomor Identitas
Departmen
Apakah Anda diberitahu oleh tenaga kesehatan profesional untuk melakukan karantina mandiri atau mengisolasi diri?
YaTidak
Apakah Anda pernah melakukan kontak tatap muka dengan sesorang selama 10 menit yang diduga terjangkit Covid-19 dalam 14 hari terakhir?
YaTidak
Apakah Anda berpergian ke lokasi dengan peringatan perjalanan sebagai CDC dalam 14 hari terakhir?
YaTidak

Apakah Anda mengalami salah satu gejala berikut dalam waktu 48 jam terakhir?