Penilaian Kesehatan Harian COVID-19

Penilaian Kesehatan Harian COVID-19
Tanggal
BulanHariTahun
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearTanggal
Waktu
Jam Menit
AM/PM Option
Kami peduli dengan keselamatan, kenyamanan, dan kesehatan Anda. Harap jawab pertanyaan-pertanyaan di bawah ini:
Harap pilih di bawah ini yang sesuai:
Lainnya
Nama
Nama DepanNama Belakang
Nomor Telepon
Harap masukan nomor telepon yang valid.Format: (000) 000-0000.
Email
contoh@contoh.com
Nomor Identitas
Departmen
Apakah Anda diberitahu oleh tenaga kesehatan profesional untuk melakukan karantina mandiri atau mengisolasi diri?
Apakah Anda pernah melakukan kontak tatap muka dengan sesorang selama 10 menit yang diduga terjangkit Covid-19 dalam 14 hari terakhir?
Apakah Anda berpergian ke lokasi dengan peringatan perjalanan sebagai CDC dalam 14 hari terakhir?

Apakah Anda mengalami salah satu gejala berikut dalam waktu 48 jam terakhir?

Rows	Ya	Tidak
Demam (lebih dari 100.3F)	1	2
Kehilangan bau dan rasa	3	4
Sesak napas	5	6
Batuk	7	8
Diare	9	10
Mual dan muntah-muntah	11	12
Kehilangan selera	13	14
Sakit kepala	15	16
Sakit tenggorokan	17	18
Menggigil	19	20
Kelemahan otot	21	22
Kegelisahan	23	24
Kongjutivitis	25	26

Komentar, umpan bali, atau saran
Tanda Tangan
Clear
Tanggal Penandatanganan
BulanHariTahun
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearTanggal
Should be Empty:

Pilih tema: