Formulir Pernyataan Diri Virus Corona
Untuk kesehatan dan keselamatan komunitas kita, pernyataan diri diperlukan. Pastikan informasi yang akan Anda berikan pada formulir ini akurat dan lengkap. Harap segera dapatkan tindakan medis jika Anda memiliki salah satu dari gejala COVID-19.
Nama
Nama Depan
Nama Belakang
Email
contoh@contoh.com
Nomor Identitas
Departmen
Apakah Anda pernah melakukan perjalanan ke luar negeri selama tahun 2020?
Ya
Tidak
Nama daerah yang dikunjungi?
Negara, Provinsi, Kabupaten / Kota
Tanggal Perjalanan
Tanggal kedatangan dan kembali untuk setiap daerah
Apakah Anda pernah melakukan kontak dengan orang yang terinfeksi, dicurigai, atau didiagnosis dengan COVID-19?
Ya
Tidak
Hubungan Anda dengan orang-orang tersebut dan tanggal kontak terakhir Anda dengan mereka?
Harap sebutkan apakah Anda pernah / sedang mengalami hal berikut:
Rows
Ya
Tidak
Demam
1
2
Batuk
3
4
Sesak Napas
5
6
Nyeri dada terus-menerus
7
8
Dapatkah Anda bekerja dari rumah?
Ya
Tidak
Saya mengakui bahwa informasi yang saya berikan adalah akurat dan lengkap.
Tanggal
 -
Bulan
 -
Hari
Tahun
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tanggal
Tanda Tangan
Kirim
Should be Empty: