Kuesioner Skrining Mandiri Karyawan Untuk COVID-19

Kuesioner Skrining Mandiri Karyawan Untuk COVID-19
Anda harus menjawab "TIDAK" untuk semua pertanyaan dalam kuesioner ini untuk memasuki lokasi fisik kami. Jika Anda menjawab “YA” pada semua pertanyaan, harap jangan memasuki bangunan perusahaan.
Jika Anda mengalami gejala atau menjawab "YA" untuk salah satu pertanyaan ini, Anda harus segera menghubungi profesional kesehatan Anda untuk langkah selanjutnya yang direkomendasikan DAN beritahu manajer dan SDM Anda.
1) Apakah Anda mengalami salah satu dari gejala berikut dalam 24 jam terakhir?*
Ya Tidak
Batuk
Sesak Nafas atau Kesulitan Bernafas
Atau setidaknya DUA dari gejala berikut dalam 24 jam terakhir:*
Ya Tidak
Demam (biasanya 100.4F atau lebih tinggi)
Menggigil
Gemetar berulang kali dan menggigil
Nyeri Otot
Sakit Kepala
Sakit Tenggorokan
Baru kehilangan bau dan rasa
Jika Anda menjawab "Ya" untuk pertanyaan pertama, mohon jangan masuk kerja. Anda harus:
- Mengkarantina diri setidaknya selama 10 hari sejak tanggal pertama kali Anda mengalami salah satu gejala di atas; DAN
- Tunggu sampai tidak ada demam minimal 3 hari (tanpa menggunakan obat penurun panas) DAN
- Gejala pernafasan membaik (tidak ada batuk, sesak napas)
2) Apakah Anda dalam 14 hari terakhir:*
Ya Tidak
Pernah melakukan kontak dengan seseorang yang didiagnosis COVID-19?
Pernah melakukan kontak dengan seseorang yang memiliki gejala COVID-19?
Berpergian ke luar negeri atau naik kapal pesiar?
Jika Anda menjawab "Ya" untuk salah satu pertanyaan kedua, mohon jangan masuk kerja. Anda harus mengkarantina diri setidaknya 14 hari.

Saya menyatakan sejauh pengetahuan saya; bahwa informasi ini akurat.
Tanda Tangan*
Clear
Nama*
Nama DepanNama Belakang
Tanggal*
BulanHariTahun
Tanggal
Should be Empty:

	Ya	Tidak
Demam (biasanya 100.4F atau lebih tinggi)
Menggigil
Gemetar berulang kali dan menggigil
Nyeri Otot
Sakit Kepala
Sakit Tenggorokan
Baru kehilangan bau dan rasa

	Ya	Tidak
Pernah melakukan kontak dengan seseorang yang didiagnosis COVID-19?
Pernah melakukan kontak dengan seseorang yang memiliki gejala COVID-19?
Berpergian ke luar negeri atau naik kapal pesiar?

	Ya	Tidak
Batuk
Sesak Nafas atau Kesulitan Bernafas