• Formulir Pernyataan Kesehatan

    Formulir Pernyataan Kesehatan

    Silahkan isi formulir ini sebagaimana diwajibkan oleh Pemerintah Indonesia yang mengharuskan Anda untuk menyatakan penyakit apapun dan memberikan informasi yang akan membantu dalam penelusuran kontrak, jika dibutuhkan. Pastikan informasi yang Anda berikan akurat dan lengkap. Semua informasi yang dikirimkan untuk dienkripsi dan digunakan secara ketat yang sesuai dengan pedoman, dan tata cara hukum Indonesia, sehubungan dengan operasi bisnis dalam menanggapi COVID-19.
  • Jenis Kelamin*
  • Apakah Anda sakit dalam 30 hari terakhir?*
  • Dalam 14 hari terakhir, apakah Anda mengalami salah satu dari berikut ini: demam, pilek, batuk, kehilangan rasa dan bau, nyeri otot, sakit kepala atau kesulitan bernafas?*
  • Jika ya, harap sebutkan
  • Dalam 14 hari terakhir, apakah Anda pernah kontak dekat atau terpapar dengan orang yang dicurigai atau dikonfirmasi COVID-19?*
  • Dalam 14 hari terakhir, apakah Anda pernah melakukan kontak dekat dengan hewan ternak atau terpapar hewan liar?*
  • Deklarasi dan Formulir Persetujuan Privasi: Dengan menandatangani formulir ini, saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar, tepat, dan lengkap. Saya mengerti bahwa kegagalan untuk menjawab pertanyaan atau memberikan jawaban yang salah dapat disanksi sesuai dengan hukum yang berlaku . Saja juga secara sukarela dan bebas menyetujui pengumpulan dan pembagian informasi pribadi di atas hanya sehubungan dengan kepatuhan Handuraw Pizza terhadap persyaratan operasional bisnis Covid-19 Republik Indonesia dan sesuai dengan Undang-Undang Privasi Data. Untuk masalah apa pun, Anda dapat menghubungi admin@handurawpizza.com

  • Tanggal*
     / /
  • Clear
  • Should be Empty:
Pilih tema:
  • Default
  • Biru
  • Merah
  • Brown
  • Hijau
  • Hitam
  • Merah Jambu
  • Dark Blue
  • Ungu