Formulir Skrining COVID-19
Nama Lengkap
*
Nama Depan
Nama Belakang
Nomor Telepon
*
-
Kode Area
Nomor Telepon
Nomor Grafik
*
Apakah Anda memiliki salah satu gejala berikut?:
*
Batuk baru dan persisten
Sesak napas atau kesulitan bernapas
Demam
Tidak ada gejala
Apakah Anda pernah berhubungan dengan seseorang dalam 14 hari terakhir yang mengalami gejala tersebut?
*
Ya
Tidak
Apakah Anda pernah melakukan kontak dengan seseorang yang dinyatakan positif Covid-19?
*
Ya
Tidak
Tidak Yakin
Apakah Anda pernah berpergian keluar negeri dalam 1-2 bulan terakhir? Bila Ya, Anda pergi ke mana?
Alasan janji temu:
*
Anjuran:
*
Hasil lab Email, Janji temu telepon, datang ke kantor, dll.
Perwakilan layanan pelanggan mengisi formulir ini:
*
Kirim
Should be Empty: