Formulir Intake Pernapasan Untuk Terapi Pijat
Untuk keselamatan kita semua, mohon isi ini 24 jam sebelum melakukan setiap pijatan (sampai pemberitahuan lebih lanjut). Pastikan informasi yang Anda berikan akurat dan lengkap. Harap segera dapatkan bantuan medis jika Anda memiliki salah satu dari tanda-tanda COVID-19 yang parah.
Nama
*
Nama Depan
Nama Belakang
Email
*
contoh@contoh.com
Nomor Telepon
*
-
Kode Area
Nomor Telepon
Dalam 14 hari terakhir, saya pernah mengalami...
Rows
Ya
Tidak
Demam 101°F +
1
2
Sakit atau nyeri tubuh yang tidak dapat dijelaskan
3
4
Batuk-Batuk
5
6
Tenggorokan Kering
7
8
Sesak Napas
9
10
Menggigil dengan atau tanpa pegal-pegal
11
12
Kehilangan indra penciuman atau perasa baru-baru ini
13
14
Luka yang tidak dapat dijelaskan di telapak kaki
15
16
Kelelahan yang tidak biasa
17
18
Pilek yang tidak berhubungan dengan alergi
19
20
Tanda Tangan
Kirim
Should be Empty: