Daftar Periksa Kesehatan Untuk Covid-19

Rows	YA	TIDAK
2. Apakah Anda pernah bekerja sama atau tinggal di lingkungan yang sama dekat dari kasus COVID-19 yang dikonfirmasi?
3. Apakah Anda pernah kontak dengan orang yang mengalami demam, batuk, pilek, dan sakit tenggorokan dalam 2 minggu terakhir?
4. Apakah Anda berpergian ke luar Indonesia dalam 14 hari terakhir?
5. Apakah Anda pernah bepergian ke daerah mana pun di Pusat Kota selain dari rumah Anda?

Rincikan:
Dengan ini saya memberi wewenang kepada Hotel Henry, untuk mengumpulkan dan memproses data pada formulir ini untuk tujuan pelaksanaan pengendalian infeksi COVID-19. Saya memahami bahwa informasi pribadi saya dilindungi oleh RA 10173, Kebijakan Privasi Data tahun 2012, dan bahwa saya diwajibkan oleh RA 11469, untuk memberikan informasi yang benar.
Tanda Tangan:
Clear
Tanggal:
BulanHariTahun
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearTanggal
Should be Empty:

Rows	YA	TIDAK
a. Sakit tenggorokan
b. Sakit badan
c. Sakit kepala
d. Demam pada beberapa hari terakhir

DAFTAR PERIKSA KESEHATAN