• Permintaan Tes Antibodi COVID-19

  • Informasi Demografis Pasien

  •  -

  • Informasi Kesehatan Pasien

  • 1) Apakah Anda memiliki beberapa gejala dibawah ini dalam 24 jam terakhir?*
    Rows
  • Atau setidaknya DUA dari beberapa gejala dibawah ini dalam 24 jam terakhir: *
    Rows

  • Jika Anda menjawab “YA” pada pertanyaan pertama, harap JANGAN bekerja. Anda harus:

    • Karantina mandiri setidaknya selama 10 hari dari tanggal pertama kali Anda mengalami gejala diatas; DAN 
    • Tunggu hingga Anda TIDAK mengalami demam setidaknya 3 hari (tanpa penggunaan obat demam-mengurangi pengobatan) DAN 
    • Peningkatan gejala pernapasan (Tidak ada batuk, sesak napas)
  • 2) Dalam 7 hari terakhir apakah Anda memiiki:*
    Rows
  • 3) Dalam 10 hari terakhir apakah Anda memiliki:*
    Rows
  • 4) Dalam 14 hari apakah Anda memiliki :*
    Rows
  • Permintaan Janji Temu*

  • Saya menyatakan sepengetahuan saya; bahwa informasi ini akurat.

  • Clear
  • Tanggal*
     / /
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year

  • Produk Saya

    prevnext( X )



          Total $0.00$0.00
          The payment is ready! It will be completed once you submit the form.

        • Konfirmasi Permintaan dan Persetujuan Persyaratan

        • Total tagihan saat ini: $49.99 

          Total tagihan saat ini termasuk ulasan penyedia medis dan biaya platform saja. Dengan mengklik "Kirim", Anda menunjukkan bahwa Anda, sebagai pasien atau wali sah pasien, setuju:

          1. untuk menindaklanjuti dengan penyedia medis reguler saya untuk perawatan berkelanjutan;
          2. sepengetahuan saya, semua informasi yang disampaikan adalah benar;
          3. dengan Persyaratan Layanan dan Persetujuan untuk Telehealth.
          4. Saya mengerti bahwa total tagihan yang harus dibayar sekarang tidak termasuk biaya POC dan bahwa saya bertanggung jawab atas biaya yang ditagihkan oleh Apotek.
        •   
        • Should be Empty: