Formulir Protokol Covid-19 Untuk Masuk Ke situs Konstruksi Selandia Baru
ALAMAT / LOKASI SITUS
Tanggal dan Waktu masuk
-
Hari
-
Bulan
Tahun
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Tanggal
Waktu
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
Jam
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
Menit
Nama
Nama Depan
Nama Belakang
Nama Perusahaan
Orang yang berpergian dengan Anda
Nomor Telepon
-
Kode Negara
-
Kode Area
Nomor Telepon
Apakah Anda merasa kurang enak badan?
Ya
Tidak
Apakah Anda memiliki gejala COVID-19: Demam di atas 38 derajat Celcius, Tenggorokan Kering, Sesak Napas?
Ya
Tidak
Apakah Anda pernah melakukan kontak dengan seseorang dengan gejala COVID-19?
Ya
Tidak
Sudahkan Anda tiba di Selandia Bary dalam 14 hari terakhir?
Ya
Tidak
Tujuan yang direncanakan setelah meninggalkan situs ini
Bisa jadi tempat kerja selanjutnya yang Anda kunjungi atau toko, ini untuk pelacakan kontak covid dan hanya akan dibagikan ke kementrian kesehatan atau instansi pemerintah lainnya dalam hal pelacakan kontak diperlukan.
Harap konfirmasi bahwa Anda telah menerima pengenalan situs dari Apex Construction (Nelson) Ltd
YA
TIDAK
Tanda Tangan
Kirim
Should be Empty: