• Formulir Investigasi Kontak COVID-19

    Formulir ini harus digunakan untuk mewawancarai kontak yang terpapar dari kasus yang dikonfirmasi.
  • Penugasan Kontak

    Hanya selesaikan bagian ini jika Anda menugaskan kontak baru ke penyelidik
  • Format: (000) 000-0000.
  • Hari Terakhir Terpapar
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Tanggal Wawancara
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • (Panggil pasien) Halo, nama saya [masukan nama disini] dan saya menelepon dari Kesehatan Masyarakat DKI Jakarta. Saya berbicara dengan [masukan nama pasien disini]? Sebelum melanjutkan, dapatkah Anda memverifikasi tanggal lahir Anda untuk memastikan saya berbicara dengan orang yang tepat? Terima kasih telah memverifikasi itu. Saya menelepon karena kami telah menerima pemberitahuan bahwa Anda telah terpapar dengan seseorang yang dinyatakan positif COVID-19. Apakah Anda telah mengetahui informasi ini?

    Oke, terima kasih. Ketika kami menerima kabar bahwa mungkin seseorang telah terpapar COVID-19, kami, di departemen kesehatan menelepon untuk menentukan sifat paparan Anda dengan mengajukan beberapa pertanyaan. Jadi apakah Anda keberatan jika saya mengajukan beberapa pertanyaan?

    Oke, pertama, saya ingin memverifikasi dan mendapatkan beberapa informasi demografis dasar dari Anda.

  • Tanggal Lahir Pasien
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Hari Bekerja 2 Minggu Terakhir
  • Sekarang, saya ingin bertanya tentang gejala yang mungkin Anda alami atau alami baru-baru ini. (Berikan orang tersebut suatu hari untuk memulai, yang akan menjadi dua hari setelah mereka terpapar). Sejak [masukan tanggal], beri tahu saya jika Anda mengalami salah satu gejala meskipun ringan atau Anda hanya mengalaminya dalam waktu singkat.

  • Gejala Pasien
  • Permulaan Gejala Pasien
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Berdasarkan informasi yang kami miliki, kami meminta Anda untuk karantina mandiri. Kami membutuhkan ini karena kemungkinan besar Anda terkena COVID-19, Anda mungkin memiliki virus, dan ini adalah metode terbaik yang kita miliki saat ini untuk memastikan infeksi tidak terus menyebar.

  • Hingga kami mendapatkan informasi lebih lanjut, kami meminta Anda untuk dikarantina.
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Ini berarti Anda harus tinggal di rumah dan tidak meninggalkan rumah untuk alasan apa pun selain perawatan medis darurat. Kami akan mengirimkan Anda surat yang dapat Anda gunakan untuk mengirim ke pemberi kerja Anda, jika diperlukan, yang akan memberitahu mereka bahwa Anda diminta untuk dikarantina. Sayangnya, bahkan jika hasil tes Anda kembali negatif, kami tetap meminta Anda untuk dikarantina hingga tanggal terbaru yang kami tetapkan. Tergantung pada gejala Anda, mungkin Anda dapat mengakhiri karantina lebih awal, tapi kami akan membahasnya kembali setelah hasil tes Anda keluar.

    Karena Anda memiliki gejala, kami juga akan meminta Anda untuk di tes. Tes biasanya dilakukan oleh dokter Anda. Apakah Anda memiliki dokter perawatan primer di daerah tersebut?

  • Silahkan menghubungi dokter Anda hari ini untuk menjadwalkan tes. Jika dokter Anda tidak melakukan tes COVID-19, minta dia menulis surat untu Anda agar menjalani tes di Aspen Valley Primary Care. Secara umum, yang terbaik bagi Anda untuk menunggu  dua hari setelah Anda mengalami gejala untuk dites. Saat itulah tes paling dapat diandalkan. Jadi mohon minta dari dokter Anda agar Anda dites setidaknya dua hari setelah Anda mengalami gejala. Ketika tes Anda telah dijadwalkan, silahkan SMS atau hubungi saya segera dengan tanggal dan waktu janji temu Anda.

  • Mengingat katantina bisa memberatkan, pemerintah daerah mungkin dapat memberikan bantuan keuangan dan makanan selama waktu ini jika diperlukan. Oleh karena itu, apakah Anda ingin kami mereferensikan ke pemerintah daerah atas nama Anda untuk membantu Anda saat Anda mengisolasi diri?

  • Untuk meminta pengujian, Anda perlu menghubungi Aspen Valley Primary Care. Beritahu kami jika Anda memerlukan nomor telepon mereka: (970) 279-4111. Secara umum, yang terbaik bagi Anda adalah menunggu dua hari setelah Anda mengalami gejala untuk di tes. Saat itulah tes paling dapat diandalkan. Jadi mohon minta dari dokter Anda agar Anda dites setidaknya dua hari setelah Anda mengalami gejala. Ketika tes Anda telah dijadwalkan, silahkan SMS atau hubungi saya segera dengan tanggal dan waktu janji temu Anda. 

  • Mengingat karantina bisa memberatkan, pemerintah daerah mungkin dapat memberikan bantuan keuangan dan makanan selama waktu tersebut, jika diperlukan. Oleh karena itu, apakah Anda ingin kami mereferensikan ke pemerintah daerah atas nama Anda untuk membatu Anda saat Anda mengisolasi diri?

  • Apakah pasien berpotensi terpapar dengan pasien kasus COVID-19 lebih dari 15 menit dalam jarak 6 kaki (kurang dari 2 meter) saat menggunakan masker atau apakah pasien berdekatan satu sama lain tanpa masker setiap saat selama periode infeksi pasien kasus COVID-19?

  • Jadi, berdasarkan informasi yang kami terima, Anda perlu karantina diri hingga [14 hari sejak terpapar]
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Ini berarti Anda harus tetap di rumah dan tidak meninggalkan rumah untuk alasan apa pun selain perawatan medis darurat. Kami akan mengirimkan Anda surat yang dapat Anda gunakan untuk mengirim ke pemberi kerja Anda, jika diperlukan, yang akan memberitahu mereka bahwa Anda diminta untuk dikarantina. Sayangnya, bahkan jika hasil tes Anda kembali negatif, kami tetap meminta Anda untuk dikarantina hingga tanggal terbaru yang kami telah tetapkan, tergantung pada gejala Anda, mungkin Anda dapat mengakhiri karantina lebih awal, tapi kami akan membahasnya kembali setelah hasil tes Anda keluar. Mengingat karantina bisa memberatkan, pemerintah daerah mungkin dapat memberikan bantuan keuangan dan makanan selama waktu tersebut, jika diperlukan.

  • Saat ini, kami tidak akan meminta Anda untuk dikarantina karena sepertinya Anda tidak terpapar virus berdasarkan apa yang Anda katakan kepada kami. Kami akan, bagaimanapun, meminta Anda untuk memonitor diri Anda sendiri untuk gejala hingga [14 hari dari tanggal paparan]. Jadi, setiap pagi, pasitkan Anda tidak memiliki gejala yang saya tanyakan selama wawancara ini. Jika Anda mengalami salah satu gejala tersebut hingga [14 hari dari tanggal paparan], harap segera mengisolasi diri Anda di rumah dan hubungi kami di (970) 429-6186. Apakah Anda memiliki pertanyaan tambahan untuk saya? [Jawab, jika ada] Kami akan mengirimkan email kepada Anda dengan beberapa informasi tambahan, termasuk nomor kami yang dapat dihubungi jika Anda memiliki pertanyaan atau masalah tambahan. Terima kasih telah meluangkan waktu untuk berbicara dengan saya hari ini.

  • Should be Empty:
Pilih tema: