Formulir Deklarasi Tamu Untuk Covid-19

DEKLARASI TAMU UNTUK COVID-19
Demi melindungi kesehatan dan kesejahteraan tamu dan staf kami, sebelum Anda memasuki Midland Holiday Park kami diminta untuk mengajukan pertanyaan terkait perjalanan dan aktivitas kesehatan Anda.
Kami meminta Anda jujur dan mengambil bagian tanggung jawab Anda ketika menanggapi pertanyaan-pertanyaan berikut, sehingga kita semua dapat melakukan yang terbaik untuk mencegah penyebaran COVID-19 di taman dan komunitas kita.
Seiring dengan Arahan Aktivitas Terbatas COVID-19 dari Pemerintah Setempat, harap baca dan lengkapi pernyataan berikut.
CATATAN: Anda dapat menyertakan anggota lain dari grup Anda pada formulir ini dengan ketentuan bahwa mereka berbagi tempat tinggal yang sama dengan Anda dan menginap di lokasi yang sama tadi malam. Jika tidak, setiap individu harus menyerahkan formulir mereka sendiri.
Selama saya tinggal:*
Saya tinggal di akomodasi dengan toilet mandiri, shower, dan fasilitas memasak.Saya tinggal di akomodasi tanpa fasilitas toilet dan shower.Saya seorang pengunjung harian.
Nama*
Nama DepanNama Belakang
Saya mengakui bahwa:*
Saya/kami belum kembali dari luar negeri dalam 14 hari terakhir.Saya/kami tidak diharuskan berada dalam isolasi mandiri/karantina mandiri.Saya/kami belum pernah didiagnosis dengan COVID-19.Sepengetahuan saya, saya/kami tidak pernah berhubungan dekat dengan orang yang terlapor atau diduga terjangkit virus corona (COVID-19) dalam 14 hari terakhir.Saya/kami tidak berada di daerah rawan COVID-19 (sebagaimana ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan) dalam 14 hari terakhir.Saya/kami tidak memiliki demam, batuk, sakit tenggorokan, sesak napas atau gejala flu lainnya dalam 72 jam terakhir dan sebaliknya kami baik-baik saja.
Jika Anda tidak mengakui salah satu dari pertanyaan ini Anda mungkin dirujuk ke otoritas kesehatan setempat atau polisi.
Detail Kontak
Nomor Telepon*
Termasuk kode area bagi nomor telepon kabel saluran darat.
Email*
contoh@contoh.com
Alamat Tempat Tinggal*
Alamat Jalan
Alamat Jalan Baris ke-2
Kabupaten / KotaProvinsi
Kode Pos
Pihak Yang Terdaftar
Mohon cantumkan nama lengkap semua orang yang tercakup dalam pernyataan ini. Hanya sertakan orang-orang yang biasanya tinggal bersama Anda dan yang Anda yakini memenuhi pengakuan di atas. Orang yang tinggal di lokasi yang berbeda dengan Anda harus melengkapi pernyataan mereka sendiri.*
Saya/kami setuju untuk mematuhi semua tindakan jarak sosial, praktik kebersihan yang baik dan aturan di taman. Saya menyatakan bahwa jawaban yang saya berikan di atas adalah benar dan akurat untuk diri saya sendiri dan semua pihak yang tinggal bersama saya.
Tanda Tangan*
Clear
Tanggal*
HariBulanTahun
Tanggal
Should be Empty: