Formulir Intake Pasien Suspek Virus Corona
Informasi Pribadi
Nama
Nama Depan
Nama Belakang
Tanggal Lahir
 -
Bulan
 -
Hari
Tahun
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tanggal
Jenis Kelamin
Laki-Laki
Perempuan
Nomor Keamanan Nasional
Nomor Telepon
Format: (000) 000-0000.
Email
contoh@contoh.com
Alamat
Alamat Jalan
Alamat Jalan Baris ke-2
Kabupaten / Kota
Provinsi
Kode Pos
Kontak Darurat
Kesehatan dan Riwayat Medis
Pilih semua yang berlaku:
Anemia
Asma
Radang Sendi
Kanker
Encok
Diabetes
Kejang Epilepsi
Penyakit Jantung
Serangan Jantung
Demam Rematik
Tekanan Darah Tinggi
Masalah Pencernaan
Kolitis Ulseratif
Hepatitis
Penyakit Ginjal
Penyakit Hati
Masalah Tiroid
Tuberkolosis
Penyakit Kelamin
Kelainan Saraf
Gangguan Perdarahan
Penyakit Paru-paru (Penyakit paru obstruktif kronis)
Lainnya
Harap sebutkan alergi yang Anda miliki
Harap sebutkan obat-obatan Anda saat ini
Harap sebutkan setiap operasi dan tanggalnya
Harap sebutkan riwayat kesehatan keluarga
Apakah Anda merokok?
Tidak
0-1 bungkus/hari
1-2 bungkus/hari
2+ bungkus/hari
Apakah Anda ada risiko hamil?
Ya
Tidak
Kuesioner COVID-19
Tolong sebutkan riwayat perjalanan Anda selama 1 bulan terakhir
Jika Anda bepergian dalam 1 bulan terakhir, harap cantumkan orang-orang yang telah Anda hubungi
Nama / Usia / Informasi Kontak
Harap sebutkan semua koneksi Anda yang telah mengunjungi negara asing dalam 1 bulan terakhir
Harap sebutkan anggota rumah tangga Anda
Harap pilih gejala yang berlaku pada Anda
Demam Tinggi
Batuk
Kesulitan Bernapas
Rasa sakit atau tekanan yang terus-menerus di dada
Pegal-pegal
Hidung tersumbat
Pilek
Sakit Tenggorokan
Diare
Lainnya
Tindakan
Area ini akan diisi oleh tenaga kesehatan
Pengamatan dan Tindakan lebih lanjut yang akan diambil
Nama Tenaga Kesehatan
Nama Depan
Nama Tengah
Nama Belakang
Tanggal
 -
Bulan
 -
Hari
Tahun
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tanggal
Jam Menit
AM
PM
AM/PM Option
Tanda Tangan
Kirim
Should be Empty: