Alat Skrining Covid-19
Nama anak
Nama Depan
Nama Belakang
Tanggal
-
Bulan
-
Hari
Tahun
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tanggal
Apakah anak Anda menunjukan salah satu dari kondisi di bawah ini?
Rows
Ya
Tidak
Demam (suhu badan 100 derajat Fahrenheit atau lebih)
1
2
Batuk
3
4
Sesak napas atau sulit bernapas
5
6
Pegal-pegal/Nyeri badan
7
8
Menggigil
9
10
Pilek
11
12
Sakit Tenggorokan
13
14
Diare
15
16
Dalam 14 hari terakhir:
Rows
Ya
Tidak
Apakah ada anggota keluarga yang terdiagnosis covid-19?
17
18
Apakah Anda telah diberitahu untuk mengkarantina diri sendiri oleh otoritas kesehatan masyarakat? Jika ya, kapan karantina 14 harimu berakhir?
19
20
Apakah Anda pernah kontak dekat (kurang dari 6 kaki untuk waktu yang lama) dengan seseorang yang telah dinyatakan positif covid-19?
21
22
Apakah Anda pernah berpergian kemana pun di luar 50 dari negara Amerika Serikat dengan kapal pesiar?
23
24
Apakah Anda pernah berpergian kemana saja di Amerika Serikat dengan maskapai komersial?
25
26
JANGAN ISI BIDANG DI BAWAH GARIS, HANYA DIISI OLEH PENGGUNA YANG DITUNJUK.
Untuk diselesaikan oleh staf
Temperatur Anak
dejarat Fahrenheit
Anak dibolehkan untuk masuk fasilitas?
Ya
Tidak
Tanda Tangan Staf:
Kirim
Should be Empty: