• Informasi Pasien

  • Format: (000) 000-0000.
  • Tanggal Lahir*
     / /
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year

  • Informasi Kendaraan

  • Skrining Pasien

  • Apakah Anda memiliki penyakit jantung, penyakit paru-paru, penyakit ginjal, diabetes, asma, atau gangguan autoimun lainnya?*
  • Apakah Anda demam atau merasa panas atau demam baru-baru ini (14-21 hari)?*
  • Apakah Anda pernah mengalami sesak napas atau kesulitan bernapas?*
  • Apakah Anda batuk?*
  • Apakah Anda pilek?*
  • Apakah Anda sakit tenggorokan?*
  • Apakah Anda memiliki gejala seperti flu, gangguan pencernaan, pusing, kelelahan?*
  • Apakah Anda pernah mengalami baru-baru ini kehilangan rasa dan bau?*
  • Apakah Anda pernah kontak dengan orang yang dinyatakan positif COVID-19?*
  • Jika Ya, pada tanggal berapa Anda terakhir kali berhubungan dengan orang yang dites positif COVID-19?
     / /
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Apakah dalam 14 hari terakhir Anda pernah berpergian dengan pesawat, bus, atau kereta api?*
  • Apakah Anda sudah dites COVID-19?*
  • Jika ya, tanggal berapa Anda dites?*
     / /
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Apakah Anda positif COVID-19?*
  • Kapan Anda menerima hasil testnya (baik negatif atau positif)?*
     / /
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Tanggal berapa permulaan munculnya gejala Anda?*
     / /
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Apakah Anda telah sembuh dari COVID-19?*
  • Apakah Anda telah diuji 24 dan 48 jam setelah gejala hilang?*
  • Tanggal berapa Anda dinyatakan bersih dari COVID-19?*
     / /
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Clear
  • Should be Empty: