Klinik Gigi Banaag: Formulir Skrining untuk Triase
Formulir ini adalah persyaratan sebelum menjadwalkan janji temu Anda. Harap jawab formulir ini dengan jujur.
Nama
*
Nama Depan
Nama Belakang
Jenis Kelamin
*
Laki-laki
Perempuan
Usia
*
Alamat
*
Nama Jalan
Kabupaten / Kota
Pekerjaan
*
Nomor Kontak
*
Suhu Tubuh (dalam Celsius)
Silakan ambil suhu Anda dan masukkan di sini
1. Dalam 14 hari terakhir, apakah Anda atau anggota rumah tangga Anda pernah berpergian ke daerah yang diketahui ada kasus COVID-19?
*
Ya
Tidak
1. 1 Jika Ya: Harap sebutkan lokasi tepatnya.
JIKA TIDAK:Lewati pertanyaan
2. Dalam 14 hari terakhir, apakah Anda atau anggota keluarga Anda pernah kontak dengan pasien COVID-19?
*
Ya
Tidak
3. Apakah Anda atau anggota rumah tangga Anda memiliki riwayat terpapar bahan biologis COVID-19 (misalnya air liur)?
*
Ya
Tidak
4. Apakah Anda memiliki riwayat demam dalam 14 hari terakhir?
*
Ya
Tidak
5. Apakah Anda memiliki gejala dalam 14 hari terakhir seperti:
*
Rows
Ya
Tidak
Batuk
1
2
Mual
3
4
Diare
5
6
Kehilangan rasa
7
8
Kesulitan bernapas
9
10
Nyeri tubuh
11
12
Kehilangan penciuman
13
14
Demam
15
16
6. Pertanyaan mengenai kebutuhan mendesak gigi selama 14 hari terakhir seperti:
*
Rows
Ya
Tidak
Gigi tidak terkontrol / Sakit mulut
17
18
Pembengkakan
19
20
Pendarahan
21
22
Infeksi
23
24
Trauma
25
26
7. Apakah Anda telah dites COVID-19??
*
Ya
Tidak
7.1 Jika Ya: Kapan tanggal terakhir Anda dites??
-
Bulan
-
Hari
Tahun
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
JIKA TIDAK: Lewati pertanyaan
7.2 Jika Ya: Apa jenis tes yang digunakan?
JIKA TIDAK: Lewati pertanyaan
7.3 Jika Ya: Apa hasil tes tersebut?
Positive
Negative
Not yet determined
JIKA TIDAK: Lewati pertanyaan
PENJELASAN DAN PERSETUJUAN
*
Rows
Ya
Tidak
Saya memberikan persetujuan penuh untuk melakukan perawatan gigi kepada saya atau anak-anak saya di masa pandemi yang disebabkan oleh penyakit COVID-19 ini
27
28
Saya sadar bahwa virus dapat ditularkan melalui kontak melalui permukaan dan dapat menginfeksi selama 5 hingga 72 jam. Karena itu, pilihan pengobatan terbatas pada perawatan mendesak dan darurat untuk melindungi saya, pasien lain dan staf klinik gigi
29
30
Saya menyadari bahwa klinik mematuhi protokol pengendalian infeksi yang paling ketat untuk perlindungan saya, dan saya setuju untuk menanggung biaya yang diperlukan
31
32
Saya sepenuhnya memahami risiko bahwa karena sifat virus, dengan hanya meninggalkan rumah saya, berpergian ke klinik, prosedur klinis, dan bahkan hanya tinggal di klinik gigi, ada kemungkinan tertular virus. Jika saya tertular virus, saya dengan ini setuju bahwa saya tidak akan meminta pertanggungjawaban klinik gigi
33
34
Saya juga memberikan persetujuan saya bahwa sesuai dengan aturan IATF, identitas saya akan diungkapkan untuk pelacakan kontak demi kepentingan dan keamanan masyarakat
35
36
Demi kebaikan seluruh komunitas, saya menjawab kuesioner dangan JUJUR dan sepenuhnya memahami informasi pada formulir persetujuan:
Harap tanda tangan di sini
Setelah mengirimkan formulir, tautan untuk menjadwalkan janji temu dengan kami akan muncul.
Terima kasih banyak dan Tuhan memberkati!
Kirim
Should be Empty: