Formulir Intake Penyakit Pernapasan
Untuk kesehatan dan keselamatan komunitas kami, pernyataan sakit atau sehat diperlukan sebelum menerima pijatan. Pastikan informasi yang akan Anda berikan akurat dan lengkap. Mohon segera mendapatkan pertolongan medis jika Anda mengalami gejala parah COVID-19.
Name
*
Nama Depan
Nama Belakang
Email
*
contoh@contoh.com
Nomor Telepon
*
-
Kode Area
Nomor Telepon
Beri tanda yang berlaku pada Anda dalam 14 hari terakhir.
*
Demam dengan suhu 101 Fahrenheit (38 Celcius) atau lebih
Sakit atau nyeri tubuh yang tidak dapat dijelaskan
Batuk-batuk
Sakit Tenggorokan
Luka yang tidak dapat dijelaskan di telapak kaki
Sesak napas
Pilek yang tidak berhubungan dengan alergi
Menggigil dengan atau tanpa nyeri badan
Kelelahan yang tidak biasa
TIDAK SATU PUN DI ATAS
Tanda Tangan
Kirim
Should be Empty: