PERTANYAAN SKRINING COVID-19
Demi keselamatan Anda dan saya, harap lengkapi formulir ini dalam 24 jam sebelum perawatan Anda (sampai pemberitaan lebih lanjut). Pastikan informasi yang akan Anda berikan akurat dan lengkap. Tolong segera dapatkan bantuan medis jika Anda memiliki salah satu tanda COVID-19 yang parah.
Nama
*
Nama Depan
Nama Belakang
Email
*
contoh@contoh.com
Nomor Telepon
*
-
Kode Area
Nomor Telepon
Informasi Kesehatan
Rows
Ya
Tidak
Apakah Anda dinyatakan positif COVID-19 dalam 7 hari terakhir?
1
2
Apakah Anda menunggu untuk tes COVID-19 atau menunggu hasil tes tersebut?
3
4
Apakah Anda memiliki suhu tinggi atau demam?
5
6
Apakah Anda memiliki batuk baru-baru ini atau batuk yang berkelanjutan?
7
8
Apakah Anda mengalami kehilangan atau perubahan dalam rasa?
9
10
Apakah Anda mengalami kehilangan atau perubahan dalam bau?
11
12
Apakah Anda mengalami kehilangan atau perubahan dalam selera?
13
14
Apakah Anda atau siapa pun di rumah Anda memiliki gejala COVID-19?
15
16
Apakah Anda pernah melakukan kontak dengan seseorang dalam 14 hari terakhir yang mengalami gejala COVID-19?
17
18
Tanda tangan
Kirim
Should be Empty: