Kuesioner Skrining Kesehatan Diri Sukarelawan Saat Pandemi COVID-19

Kuesioner Skrining Kesehatan Diri Sukarelawan Saat Pandemi COVID-19
Terima kasih telah memilih untuk menjadi sukarelawan di panti asuhan Lowcountry Orphan Relief. Mohon isi kuesioner di bawah ini dan kembalikan 24 jam sebelum tanggal dan waktu yang telah ditentukan. Harap diingat, semua sukarelawan akan berada di luar.
1) Apakah Anda memiliki gejala di bawah ini dalam 24 jam terakhir?*
Ya Tidak
Mendadak kehilangan penciuman dan perasa
Sesak napas atau kesulitan bernapas
Atau setidaknya DUA dari gejala berikut dalam 24 jam terakhir:*
Ya Tidak
Demam (100.4 F atau lebih)
Menggigil
Batuk
Nyeri otot atau nyeri tubuh
Sakit kepala
Sakit tenggorokan
Masalah pernapasan
Mendadak kelelahan
Jika Anda menjawab "YA" untuk pertanyaan pertama, harap JANGAN datang untuk menjadi sukarelawan selama tanggal/waktu Anda. Kami akan dengan senang hati menjadwal ulang Anda di kemudian hari.

2) Apakah dalam 14 hari Anda...: *

	Ya	Tidak
Pernah kontak dengan seseorang yang telah didiagnosa positif COVID-19?
Pernah kontak dekat dengan seseorang yang memiliki gejala COVID-19?
Melakukan perjalanan internasional atau menaiki kapal pesiar?
Anggota keluarga dekat Anda mengalami perubahan pada kesehatan mereka?

Jika Anda menjawab "YA" pada pertanyaan kedua, harap JANGAN datang untuk menjadi sukarelawan selama tanggal/waktu Anda. Kami akan dengan senang hati menjadwal ulang Anda di kemudian hari.

Saya menyatakan sejauh pengetahuan saya bahwa; informasi ini adalah benar.
Tanda Tangan*
Clear
Nama*
Nama DepanNama Belakang
Tanggal*
BulanHariTahun
Tanggal
Should be Empty:

	Ya	Tidak
Mendadak kehilangan penciuman dan perasa
Sesak napas atau kesulitan bernapas