Kuesioner Kesehatan COVID-19
Detail Klien
Kuesioner ini dirancang untuk keselamatan dan kesejahteraan klien dan staf di dalam Halo Hair Congleton
Kuesioner ini akan diadakan selama 28 hari berdasarkan pedoman pemerintah
Detail Kontak
Nama
*
Nama Depan
Nama Belakang
Tanggal Lahir
*
 /
Hari
 /
Bulan
Tahun
Date Picker Icon
Alamat
*
Nama Jalan
Nama Jalan Baris Ke-2
Kabupaten / Kota
Provinsi
Kode Pos
Nomor Selular
*
Digunakan untuk pembaruan apa pun terkait waktu janji temu
Nomor Telepon
Telepon rumah
Email
*
Digunakan untuk setiap pembaruan mengenai pedoman dan konfirmasi janji temu
Sebelumnya
Selanjutnya
Detail Janji Temu
Tanggal/Waktu Janji Temu
*
 -
Hari
 -
Bulan
Tahun
Date Picker Icon
Jam Menit
Nama stylist untuk kunjungan mendatang
*
Please Select
Clare Vickers
Samantha Rutter
Katie Copeland
Sebelumnya
Selanjutnya
Kesehatan Anda
Apakah Anda mengalami gejala di bawah ini dalam waktu 7 hari terakhir?
*
Batuk terus-menerus
Sesak napas
Suhu tubuh 38 derajat celsius atau lebih
Gejala lainnya seperti sakit tenggorokan atau kehilangan penciuman/perasa
Bukan salah satu di atas
Apakah Anda atau orang dalam anggota rumah tangga Anda melakukan kontak dengan kasus dugaan, kemungkinan, atau terkonfirmasi COVID-19 dalam 14 hari terakhir?
*
Ya
Tidak
Sebelumnya
Selanjutnya
Perjalanan Internasional
Apakah Anda atau anggota dalam rumah tangga Anda telah melakukan perjalanan keluar Indonesia dalam waktu 14 hari terakhir?
*
Ya
Tidak
Nama
Nama Depan
Nama Belakang
Sebelumnya
Selanjutnya
Kebijakan Operasional Halo Hair Congleton Di Masa Pandemi COVID-19
Untuk mencegah penyebaran penularan virus termasuk COVID-19 dan untuk saling membantu melindungi, saya mengerti bahwa saya harus mengikuti pedoman PERLINDUNGAN COVID Salon.
*
dengan mencentang kotak ini saya mengerti dan menerima pernyataan ini.
Saya memahami, membaca, dan mengisi kuesioner ini dengan sebenar-benarnya. Saya setuju bahwa ini merupakan pengungkapan penuh dan yang menggantikan pengungkapan lisan atau tertulis sebelumnya. Saya memahami bahwa dokumen ini adalah untuk memberikan pengalaman tamu sebaik mungkin saat mengunjungi Halo Hair Congleton dan informasi dalam dokumen ini dapat disimpan sebagai catatan untuk layanan Lacak & Telusur diperlukan untuk menghubungi Anda mengenai hal-hal yang terkait janji temu.
*
Ya saya setuju dengan semua pernyataan di atas dan penggunaan data pribadi saya.
Tanda Tangan
*
Kirim
Should be Empty: