Language
Indonesian
Formulir Keterangan Dokter Untuk Kembali Bekerja
Diisi oleh Dokter
Nama Karyawan
Nama Depan
Nama Belakang
Nama Dokter
Nama Depan
Nama Belakang
Tanggal
-
Bulan
-
Hari
Tahun
Tanggal
Nomor Telepon
-
Kode Area
Nomor Telepon
Karyawan dapat kembali bekerja dan melakukan tugas-tugas penting dari pekerjaannya
Karyawan tersebut telah dinyatakan bebas oleh dokter tersebut diatas untuk kembali bertugas tanpa batasan apa pun (silahkan pilih tanggal di bawah).
Karyawan telah dinyatakan bebas oleh Dokter di atas untuk kembali bekerja (silahkan pilih tanggal berikut) DENGAN BATASAN SEBAGAI BERIKUT:
Tanggal kembali bekerja
-
Bulan
-
Hari
Tahun
Tanggal
Mengikuti pembatasan hingga tanggal
-
Bulan
-
Hari
Tahun
Tanggal
Batasan Kerja
Centang kondisi yang berlaku
Berat dalam lbs
Pengangkatan (Maks berat dalam lbs)
Pengangkatan berulang
Membawa
Mendorong/menarik
Menjepit/mencengkram
Mencapai di atas kepala
Pembatasan gerakan berulang
Batasan Kerja
Centang kondisi yang berlaku
Jam per hari
Jalan
Berdiri
Duduk
Merangkak
Berlutut
Jongkok
Memanjat
Batasan ini adalah
Permanen
Sementara
Tanda Tangan Dokter
Clear
Kirim
Should be Empty: