Formulir Keterangan Dokter Untuk Kembali Bekerja
Diisi oleh Dokter
Nama Karyawan
Nama Depan
Nama Belakang
Nama Dokter
Nama Depan
Nama Belakang
Tanggal
-
Bulan
-
Hari
Tahun
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tanggal
Nomor Telepon
-
Kode Area
Nomor Telepon
Karyawan dapat kembali bekerja dan melakukan tugas-tugas penting dari pekerjaannya
Karyawan tersebut telah dinyatakan bebas oleh dokter tersebut diatas untuk kembali bertugas tanpa batasan apa pun (silahkan pilih tanggal di bawah).
Karyawan telah dinyatakan bebas oleh Dokter di atas untuk kembali bekerja (silahkan pilih tanggal berikut) DENGAN BATASAN SEBAGAI BERIKUT:
Tanggal kembali bekerja
-
Bulan
-
Hari
Tahun
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tanggal
Mengikuti pembatasan hingga tanggal
-
Bulan
-
Hari
Tahun
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tanggal
Batasan Kerja
Rows
Centang kondisi yang berlaku
Berat dalam lbs
Pengangkatan (Maks berat dalam lbs)
1
Pengangkatan berulang
2
Membawa
3
Mendorong/menarik
4
Menjepit/mencengkram
5
Mencapai di atas kepala
6
Pembatasan gerakan berulang
7
Batasan Kerja
Rows
Centang kondisi yang berlaku
Jam per hari
Jalan
8
Berdiri
9
Duduk
10
Merangkak
11
Berlutut
12
Jongkok
13
Memanjat
14
Batasan ini adalah
Permanen
Sementara
Tanda Tangan Dokter
Kirim
Should be Empty: