Nama Klien

Nama Depan Nama Belakang

Dengan mencentang kotak, Anda mengonfirmasi bahwa Anda setuju dengan pernyataan berikut:

Saya mengerti bahwa saya memiliki risiko tertular virus corona selama layanan. Saya setuju untuk mematuhi aturan salon selama janji temu saya untuk meminimalkan penyebaran virus corona. Saya mengonfirmasi bahwa saya belum didiagnosis COVID-19 selama 14 hari terakhir. Saya memverifikasi bahwa saya tidak menunggu hasil tes laboratorium untuk COVID-19.

Apakah Anda memiliki gejala ini? - batuk, sesak napas, demam tinggi, nyeri otot, badan pegal, mual, kehilangan rasa/penciuman

Ya Tidak

Dalam 14 hari, apakah Anda telah melakukan kontak dengan seseorang yang memiliki gejala atau telah terinfeksi COVID-19?

Ya Tidak

Apakah Anda tinggal dengan seseorang yang telah terinfeksi atau dikarantina karena COVID-19?

Ya Tidak

Saya setuju untuk tidak mengunjungi salon untuk layanan apa pun yang diberikan jika saya memiliki gejala COVID-19. Saya mengakui bahwa informasi yang saya berikan dalam formulir persetujuan ini adalah akurat dan lengkap. Dengan bertanda tangan di bawah ini, saya menyatakan bahwa saya memahami dan menyetujui semua syarat dan pernyataan dalam formulir ini.

Nama Orang Tua / Wali (Jika memungkinkan)

Nama Depan Nama Belakang

Tanggal

Tanda Tangan Klien/Orang Tua/Wali

Clear

Formulir Persetujuan Layanan Salon Pada Masa Pandemi COVID-19