Kuesioner Covid-19 (Virus Corona)

Untuk mencegah penyebaran COVID-19 dan mengurangi potensi risiko penularan, kami mengadakan kuesioner skrining sederhana. Partisipasi Anda penting untuk membantu kami mengambil tindakan pencegahan untuk melindungi Anda dan semua orang di gedung ini. Terima kasih atas waktu Anda.

Tanggal

Name

Nama DepanNama Belakang

Alamat

Alamat Jalan

Alamat Jalan Baris ke-2

Kabupaten / KotaProvinsi

Kode Pos

Nomor Telepon

Kode AreaNomor Telepon

1. Apakah Anda kembali dari negara mana pun yang terdaftar di situs web Virus Corona dalam 30 hari terakhir? https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/travelers/after-travel-precautions.html*

YaTidak

2. Apakah Anda pernah melakukan kontak dekat dengan siapa pun yang telah melakukan perjalanan dalam 30 hari terakhir ke salah satu negara yang terdaftar di situs web CDC? https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/travelers/after-travel-precautions.html*

YaTidak

3. Apakah Anda pernah melakukan kontak dengan atau merawat seseorang yang terdiagnosis COVID-19 dalam 30 hari terakhir?*

YaTidak

4. Apakah Anda mengalami gejala pilek atau flu dalam 30 hari terakhit (termasuk demam, batuk, sakit tenggorokan, penyakit pernapasan, kesulitan bernapas)?*

YaTidak

5. Dengan mencentang YA di bawah ini, saya menyetujui suhu saya untuk diukur, dan saya memahami bahwa jika suhu saya lebih dari 99 derajat Fahrenheit, maka saya perlu menjadwalkan ulang janji temu saya. Saya mengerti bahwa jika saya mencetang Tidak, maka janji temu saya akan dibatalkan.*

Ya, saya setuju suhu tubuh saya diukurTidak, saya tidak setuju dan saya mengerti janji temu saya akan dibatalkan

Untuk keselamatan semua orang, jika Anda menjawab "Ya" untuk salah satu pertanyaan di atas (kecuali nomor 5), Anda akan dihubungi untuk menjadwalkan ulang janji temu Anda. Terima kasih atas pengertian Anda.

Tanda Tangan*