COVID-19 PATIENT SCREENING QUESTIONNAIRE

KUESIONER SKRINING COVID-19
Dalam menanggapi wabah Coronavirus (COVID-19) baru-baru ini dan peningkatan status waspada pandemi oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), Children's Dental Care mengambil tindakan pencegahan untuk mengurangi penyebaran virus. Semua wali hukum dan pasien harus menjalani pemeriksaan sampai selesai.

Harap tinjau kriteria penyaringan diri berikut:

Rows	Ya	Tidak
Apakah pasien atau siapa pun dalam keluarga (rumah tangga) dinyatakan positif COVID-19?	1	2
Apakah pasien atau siapa pun dalam keluarga (rumah tangga) telah dites COVID-19 dan sedang menunggu hasilnya?	3	4
Apakah pasien atau siapa pun dalam keluarga (rumah tangga) memiliki gejala gangguan pernapasan seperti berikut: Demam, Sakit Tenggorokan, Batuk, Sesak Napas?	5	6
Apakah pasien atau siapa pun dalam keluarga (rumah tangga) baru-baru ini mengalami kehilangan penciuman dan rasa?	7	8
Apakah pasien atau siapa pun dalam keluarga (rumah tangga) mengalami gejala gangguan pencernaan? Diare, Mual?	9	10
Bahkan jika Anda saat ini tidak memiliki gejala di atas, apakah pasien atau siapa pun dalam keluarga (rumah tangga) pernah mengalami gejala tersebut dalam 14 hari terakhir?	11	12
Apakah pasien atau siapa pun dalam keluarga (rumah tangga) pernah kontak dengan seseorang yang telah dites positif COVID-19 dalam 14 hari terakhir?	13	14
Apakah pasien atau siapa pun dalam keluarga telah melakukan perjalanan keluar Amerika Serikat atau berlayar dengan kapal pesiar dalam 14 hari terakhir?	15	16
Apakah pasien atau siapa pun dalam keluarga (rumah tangga) telah melakukan perjalanan di dalam Amerika Serikat dengan menggunakan udara, bis atau kereta api dalam 14 hari terakhir?	17	18

Jika menjawab YA pada pertanyaan di atas, seorang anggota tim dari Children's Dental Care akan menjadwal ulang janji temu dokter gigi anak Anda. Harap kontak dokter Anda untuk konsultasi selanjutnya.
Jika Anda tidak sesuai dengan kriteria di atas, harap tanda tangani di bawah ini yang menunjukkan bahwa Anda telah diberikan informasi ini.
SAYA TELAH MENINJAU KRITERIA DI ATAS. SAYA DAN ANAK SAYA TIDAK MEMILIKI GEJALA SEPERTI YANG DIGAMBARKAN. (Mohon cantumkan nama lengkap dan tanggal lahir setiap anak yang hadir pada pertemuan hari ini).
Nama Pasien / Tanggal Lahir:
Nama Wali Resmi:
Nama DepanNama Belakang
Hubungan dengan pasien:
Tanda Tangan:
Clear
Tanggal:
BulanHariTahun
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearTanggal
Should be Empty: