KUESIONER KESEHATAN KLIEN
Tanggal
*
-
Bulan
-
Hari
Tahun
Date Picker Icon
Nama
*
Nama Depan
Nama Belakang
Nomo Telepon
*
Harap masukan nomor telepon yang benar.
Format: (000) 000-0000.
Sebelum saya menerima layanan, saya mengkonfirmasi bahwa:
*
Saya tidak memiliki test COVID-19 yang tertunda.
Saya belum pernah didiagnosis atau merawat siapa pun yang mengidap COVID-19 dalam 14 hari terakhir.
Saya tidak memiliki tanda-tanda atau melakukan kontak dekat dengan siapa pun yang menunjukan gejala-gejala: Batuk, Demam atau Menggigil, Sesak Napas, Sulit Bernapas, Sakit Tenggorokan, Kehilangan Rasa atau Penciuman, Kelelahan, Sakit Kepala, Hidung Tersumbat atau Pilek, Mual atau Muntah, Diare
Saya tidak pernah bepergian kemana pun selain rutinitas harian saya selama 14 hari terakhir.
Jika saya mulai menunjukan gejala COVID-10 dalam 14 hari ke depan, saya akan menghubungi penata gaya saya.
Saya akan mengikuti semua aturan salon yang diposting untuk menjaga saya, penata gaya saya, dan orang-orang di sekitar saya tetap sehat dan aman.
Tanda Tangan
*
Kirim
Should be Empty: