Formulir Intake Konseling
Nama Pasien
Nama Depan
Nama Belakang
Alamat
Nama Jalan
Nama Jalan Baris Ke-2
Kabupaten / Kota
Provinsi
Kode Pos
Tanggal Lahir
-
Bulan
-
Hari
Tahun
Date Picker Icon
Email
contoh@contoh.com
Telepon Rumah
-
Kode Area
Nomor Telepon
Telepon Selular
-
Kode Area
Nomor Telepon
Metode kontak yang dipilih
E-mail
Telepon Rumah
Telepon Selular
Nomor Keamanan Sosial
Status Pernikahan
Please Select
Lajang
Benikah
Bercerai
Janda / Duda
Status Pekerjaan
Please Select
Karyawan
Pengangguran
Cacat
Pensiunan
Siswa / Pelajar
Penyedia Perawatan Primer
Nama Rujukan
Nama Depan
Nama Belakang
Informasi Kontak Darurat
Nama
Nama Depan
Nama Belakang
Alamat
Nama Jalan
Nama Jalan Baris Ke-2
Kabupaten / Kota
Provinsi
Kode Pos
Nomor Telepon
-
Kode Pos
Nomor Telepon
Hubungan
Informasi Asuransi
Nama Penanggung
Nama Depan
Nama Belakang
Nomor Telepon Penanggung
-
Kode Area
Nomor Telepon
Nama Pelanggan
Nama Depan
Nama Belakang
Tanggal Lahir Pelanggan
-
Bulan
-
Hari
Tahun
Date Picker Icon
Hubungan Pelanggan dengan Pasien
Nomor Grup
Nomor Polis
Riwayat Medis
Silahkan centang semua yang berlaku
Tidak Ada
Alergi
Anemia
Angina
Kecemasan
Arthritis
Asma
Fibrilasi atrium
Prostat jinak
Hipertrophi
Gumpalan darah
Kanker
Kecelakaan Cerebrovascular
Penyakit Arteri Koroner
COPD (Emphysema)
Penyakit Chron
Depresi
Diabetes
Penyakit Kantung Empedu
GERD (Reflux)
Hepatitis C
Hiperlipidemia
Hipertensi
Penyakit Iritasi Usus
Penyakit Liver
Kepala Migren
Infark Miokard
Osteoarthritis
Osteoporosis
Penyakit Ulkus Peptikum
Penyakit Ginjal
Gangguan Kejang
Penyakit Tiroid
Other
Apakah Anda mengkonsumsi tembakau?
Tidak
Setiap Hari
Setiap Minggu
Kurang
Mantan Pengguna
Apakah Anda Mengkonsumsi Alkohol?
Tidak
Setiap Hari
Setiap Minggu
Kurang
Mantan Pengguna
Mengkonsumsi kafein?
Tidak
Setiap Hari
Setiap Minggu
Kurang
Mantan Pengguna
Apakah Anda pernah dihukum terkait narkoba?
Ya
Tidak
Harap jelaskan situasinya
Apakah Anda sedang minum obat yang diresepkan?
Ya
Tidak
Nama Dokter yang meresepkan
Nama Depan
Nama Belakang
Nomor Telepon Dokter yang Memberi Resep
-
Kode Area
Nomor Telepon
Apakah Anda pernah menjalani operasi dalam 5 tahun terakhir?
Ya
Tidak
Harap jelaskan:
Sejarah keluarga
Adopsi
Alkohol
Alergi
Asma
Arthritis
Penyakit Darah
CAD (Serangan Jantung)
Kanker
CVA (Stroke)
Depresi
Keterlambatan Perkembangan
Diabetes
Eksim
Kurang Pendengaran
Hiperlipidemia (Kolesterol Tinggi)
Hpertensi (Tekanan Darah Tinggi)
Penyakit Iritasi Usus
Gangguan Belajar
Penyakit Mental
Tuberculosis
Obesitas
Osteoarthritis
Osteoporosis
PVD
Penyakit Ginjal
Other
Sejarah Kesehatan Mental
Mengapa Anda mencari pengobatan?
Apa yang Anda harap dari konsultasi ini?
Apakah sebelum ini Anda pernah menemui konselor, psikolog, psikiater, atau profesional mental lainnya?
Ya
Tidak
Nama Terapis
Nama Depan
Nama Belakang
Alasan mencari bantuan
Rata-rata jam tidur per malam
Harap jelaskan pengalaman lain yang Anda anggap bermasalah
Komentar dan kekhawatiran tambahan
*Tanda tangan Anda di bawah ini menunjukan bahwa informasi yang Anda berikan di atas adalah benar.
Tangga;
-
Bulan
-
Hari
Tahun
Tanggal
Tanda Tangan
Kirim
Should be Empty: