EVALUASI PSIKIATRIK
Nama Pasien
Nama Depan
Nama Belakang
Tanggal
 -
Bulan
 -
Hari
Tahun
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Tanggal
Rujukan:
Disertai oleh:
KELUHAN UTAMA:
GEJALA
Tidur:
Minat:
Kesalahan:
Energi:
Berkonsentrasi:
Nafsu makan:
Pemikiran Bunuh Diri:
Ide Pembunuhan:
Suasana Hati (rentang 0-10):
PERILAKU
Riwayat Pasien...
Bohong
Pencurian
Serangan Fisik
Mengatur Kebakaran
Pembolisan
Pemaksaan Seksual
Kejahatan - Binatang
Melarikan Diri
Perlawanan/Pertentangan
Obat-obatan
Detail perilaku yang dipilih:
Penyebab Stres:
Riwayat Keluhan Utama:
SEJARAH MEDIS
Alergi:
Obat-obatan:
Sejarah medis:
Sejarah operasi:
Trauma Kepala/Hilang Kesadaran:
SEJARAH KELUARGA
Ayah:
Ibu:
Kakek/Nenek dari Ayah:
Kakek/Nenek dari Ibu:
Paman/Bibi dari Ibu:
Paman/Bibi dari Ayah:
SEJARAH SOSIAL
Ringkasan Sosial:
Masalah dengan salah satu di bawah ini:
Kehamilan/Tenaga kerja/Pengiriman
Keterlambatan Perkembangan
Sekolah
Pekerjaan
Teman
Merokok
ETOH
Obat-obatan
Pelecehan Fisik/Seksual
Geng
Hukum
Detail dari masalah yang dipilih:
KEKHAWATIRAN:
HARAPAN:
TEMAN SEBAYA:
KETERTARIKAN:
TUJUAN JANGKA PANJANG:
Orientasi Seksual:
Heteroseksual
Homoseksual
Biseksual
Bimbang
Aktivitas Seksual:
Pemeriksaan Status Mental
Perasaan:
Suasana hati:
Cara bicara:
Pikiran:
Ingatan:
Pertimbangan:
Wawasan:
Kecerdasan:
Abstraksi:
DIAGNOSIS:
PROGNOSIS:
REKOMENDASI:
Kirim
Bersihkan Formulir
Should be Empty: