Formulir Penilaian Perawatan
Informasi Pasien
Nama
Nama Depan
Nama Tengah
Nama Belakang
Usia
Tanggal Lahir
-
Bulan
-
Hari
Tahun
Tanggal
Jenis Kelamin
Nomor Telepon
-
Kode Area
Nomor Telepon
Email
contoh@contoh.com
Alamat
Nama Jalan
Nama Jalan Baris Ke-2
Kabupaten / Kota
Provinsi
Kode Pos
Status Pernikahan
Please Select
Lajang
Menikah
Bercerai
Janda/Duda
Pekerjaan
Pendidikan Akhir
Sebelumnya
Selanjutnya
Data Medis
Keluhan Utama
Diagnosa Medis
Tanda-tanda Vital
Rows
Suhu (C)
Tekanan Darah (mmHg)
Denyut Nadi (bpm)
Tingkat Pernapasan (bpm)
Tanda-tanda Vital
Tinggi (cm)
Berat (kg)
Alergi
Makanan
Lingkungan
Obat-obatan
Tidak ada alergi yang diketahui
Pengobatan Saat Ini (semua obat-obatan termasuk suplemen)
Masalah Medis / Kondisi Medis
Sejarah Medis
Rawat Inap Rumah Sakit (Berikan alasan rawat inap dan perawatan yang didapat)
Sejarah Penyakit Keluarga
Asma
Penyakit Jantung
Diabetes Mellitus
Hipertensi
Tuberculosis
Other
Sebelumnya
Selanjutnya
Sistem Kerja Organ Tubuh
Jenis Pertanyaan
Rows
Normal
Tidak Normal
Catatan
Sensori (Mata, telinga, hidung, tenggorokan)
1
2
Musculoskeletal (Mobilitas)
3
4
Integumentari (Ruam, iritasi, pucat)
5
6
Neurovascular (Nyeri, kejang, sensasi)
7
8
Peredaran darah (kulit, edema)
9
10
Pernapasan (Sesak napas)
11
12
Dental (Gigi palsu)
13
14
Psikososial (Halusinasi, delusi)
15
16
Nutrisi (Diet, perubahan berat badan, menelan)
17
18
Eliminasi (Konstipasi, inkontinensia)
19
20
Nama Perawat Terdaftar
Nama Depan
Nama Belakang
Tanggal Penandatanganan
-
Bulan
-
Hari
Tahun
Tanggal
Tanda Tangan Perawat yang Terdaftar
Kirim
Should be Empty: