1. Dengan ini saya mengizinkan layanan perawatan kesehatan untuk menggunakan platform praktik Telehealth untuk telekomunikasi guna mengevaluasi, menguji, dan mendiagnosis kondisi medis saya.
2. Saya memahami bahwa kesulitan teknis dapat terjadi sebelum atau selama telehealth dan janji temu saya tidak dapat dimulai atau diakhiri sebagaimana dimaksud.
3. Saya menerima bahwa para profesional dapat menghubungi sesi interaktif dengan panggilan video; namun, saya diberitahu bahwa sesi dapat dilakukan melalui komunikasi suara biasa jika persyaratan teknis seperti kecepatan internet tidak dapat dipenuhi.
4. Saya mengerti bahwa saat ini asuransi saya mungkin tidak menanggung biaya tambahan dari praktik Teleheath dan saya mungkin bertanggung jawab atas biaya apa pun yang tidak ditanggung oleh perusahaan asuransi saya.
5. Saya setuju bahwa catatan medis saya di Telehealth dapat disimpan untuk evaluasi, analisis, dan dokumentasi lebih lanjut, dan dalam semua ini, informasi saya akan dirahasiakan.