Chad M. Gardner, DDS
Formulir Pra-Skrining COVID-19
Nama
*
Nama Depan
Nama Belakang
Alamat
*
Nama Jalan
Nama Jalan Baris Ke-2
Kabupaten / Kota
Provinsi
Kode Pos
Nomor Telepon Utama
*
-
Kode Area
Nomor Telepon
Nomor Telepon Alternatif
-
Kode Area
Nomor Telepon
Email
contoh@contoh.com
Pertanyaan-pertanyaan ini harus dijawab dengan jujur di bawah sanksi hukum. Jawaban YA tidak mengecualikan Anda dari pengobatan. Harap jawab YA atau TIDAK pada setiap pertanyaan di bawah ini:
*
Rows
YA
TIDAK
Apakah Anda demam atau memiliki suhu tubuh di atas normal?
1
2
Apakah Anda pernah mengalami sesak napas atau masalah pernapasan?
3
4
Apakah Anda sedang mengalami batuk kering?
5
6
Apakah Anda sedang pilek?
7
8
Apakah Anda baru-baru ini mengalami kehilangan atau penurunan fungsi indera penciuman?
9
10
Apakah Anda mengalami sakit tenggorokan?
11
12
Apak Anda pernah kontak dengan seseorang yang telah dites positif COVID19?
13
14
Apakah Anda telah dites COVID-19 dan sedang menunggu hasilnya?
15
16
Apakah Anda telah melakukan perjalanan keluar Amerika Serikat dengan pesawat udara atau kapal pesiar dalam 14 hari terakhir?
17
18
Apakah Anda telah melakukan perjalanan sekitar Amerika Serikat dengan menggunakan pesawat udara, bus atau kereta dalam 14 hari terakhir?
19
20
Apakah Anda memiliki sistem kekebalan tubuh yang lemah?
21
22
Apakah Anda saat ini sedang menjalani perawatan untuk kanker, seperti kemoterapi atau terapi radiasi?
23
24
Apakah Anda menggunakan steroid dalam kondisi apa pun? Contoh steroid yang umum adalah Cortisone, Prednisone, Methylprednisone. Hubungi Dokter Anda atau kantor kami jika tidak yakin. Dan, jawab YA jika tidak yakin.
25
26
Apakah Anda memiliki penyakit autoimun seperti Lupus, rheumatoid arthritis, multiple sclerosis, atau psoriasis?
27
28
Apakah Anda memiliki penyakit diabetes?
29
30
Jika Ya, apakah Anda melakukan suntik insulin?
31
32
Apakah Anda memiliki asma atau COPD?
33
34
Jelaskan setiap jawaban YA pada kotak di bawah ini:
Tanda tangan: Dengan mancantumkan nama Anda pada kotak di bawah ini, Anda menyatakan bahwa jawaban yang Anda berikan adalah benar dan akurat sejauh pengetahuan Anda:
*
Kirim Survei
Should be Empty: