Survei Skrining dan Pengabaian Covid-19

Nama Siswa*

Nama DepanNama Belakang

Email*

contoh@contoh.com

Nomor Telepon*

Kode AreaNomor Telepon

Alamat*

Nama Jalan

Nama Jalan Baris Ke-2

Kabupaten / KotaProvinsi

Kode Pos

Apakah Anda sedang atau pernah bepergian ke luar Amerika Serikat dalam 14 hari terakhir?*

YaTidak

Apakah Anda sedang atau pernah berpergian keliling Amerika Serikat dalam waktu 14 hari terakhir?*

YaTidak

Apakah Anda pernah naik kapal pesiar dalam 14 hari terakhir?*

YaTidak

Apakah Anda dan atau anggota rumah tangga Anda melakukan kontak dekat dengan siapa saja yang melakukan perjalanan domestik atau internasional dalam 14 hari terakhir?*

YaTidak

Apakah Anda pernah menghadiri acara atau pertemuan yang dihadiri lebih dari 100 orang?*

YaTidak

Apakah Anda pernah melakukan kontak dekat dengan seseorang yang diketahui memiliki COVID-19?*

YaTidak

Apakah Anda dan atau anggota rumah tangga Anda pernah diminta untuk melakukan karantina mandiri?*

YaTidak

Apakah saat ini Anda mengalami demam atau gejala saluran pernapasan bawah seperti batuk atau sesak napas?*

YaTidak

Apakah Anda baru memiliki gejala flu seperti batuk dan pilek?*

YaTidak

Dengan menandatangani formulir di bawah ini, saya mengakui bahwa adalah tanggung jawab saya untuk memastikan keselamatan dan kesejahteraan saya sendiri dengan mempraktikan jarak sosial di seluruh kelas. Saya tidak menganggap PRP Firearms LLC, PRP Training Solutions, ShootingClasses.com, Brian Holmes, atau pihak mana pun yang terkait dengan mereka bertanggung jawab atas penyakit apa pun yang mungkin saya peroleh.

Tanda Tangan*

Tanggal*

Tanggal

Survei Skrining dan Pengabaian Covid-19

Survei Skrining

Pengabaian dan Pelepasan Tanggung Jawab Covid-19