Penafikan COVID-19
Berkenaan pandemi COVID-19, kami telah melakukan tindakan ekstra untuk keselamatan Anda dan anggota staf kami. Kami mewajibkan semua klien untuk mengisi formulir COVID-19 kami sebelum kedatangan sehingga kami dapat memberikan pengalaman terbaik dan aman kepada klien dan anggota staf kami.
Harap baca dan jawablah pertanyaan di bawah ini dengan seksama. Informasi akan disimpan kerahasiaannya dan aman selama 21 hari.
Jika Anda atau anggota rumah tangga Anda menderita batuk, demam, sesak napas, sakit tenggorokan atau sakit kepala dalam 14 hari terakhir, harap hubungi kami sebelum waktu janji temu Anda sehingga kami dapat memperoleh informasi dan saran lebih lanjut dari Anda. Silahkan hubungi kami jika Anda memiliki pertanyaan. Kami menantikan untuk menyambut Anda kembali.
Nama
Nama Depan
Nama Belakang
Nomor Telepon
-
Kode Area
Nomor Telepon
Alamat
Alamat Jalan
Alamat Jalan Baris ke-2
Kabupaten / Kota
Provinsi
Kode Pos
Apakah Anda saat ini sedang batuk?
Ya
Tidak
Apakah Anda saat ini sedang mengalami sesak napas?
Ya
Tidak
Apakah Anda pernah mengalami demam (di atas 37.7C) dalam 14 hari terakhir?
Ya
Tidak
Apakah Anda mengalami kehilangan atau perubahan indera perasa atau penciuman?
Ya
Tidak
Apakah Anda memiliki kontak dengan orang yang dicurigai COVID-19 dalam 14 hari terakhir?
Ya
Tidak
Persetujuan
Saya telah memahami, membaca dan mengisi formulir ini dengan sebenar-benarnya sepengetahuan saya.
Saya dengan sadar dan rela menyetujui untuk melakukan pelayanan di Janiel Nails selama pandemi COVID-19.
Saya menyetujui layanan yang akan dilakukan yang melibatkan anggota staf tim Janiel Nails yang melakukan kontak fisik dengan saya dengan jarak kurang dari 2 meter.
Saya mengonfirmasi sepengetahuan saya bahwa saya, anggota rumah tangga saya atau lingkungan sosial saya belum berhubungan dengan siapa pun yang telah memiliki gejala COVID-19 dalam 14 hari terakhir.
Untuk mencegah penyebaran virus dan untuk saling melindungi, saya mengonfirmasi bahwa saya akan mengikuti pedoman Janiel Nails dengan ketat
Jika pedoman tidak diikuti dengan ketat, saya mengerti bahwa Janiel Nails mempunyai hak untuk membatalkan janji temu dengan biaya penuh layanan yang dibebankan dan biaya lain yang dibayarkan tidak dapat dikembalikan.
Saya mengonfirmasi bahwa saya membebaskan anggota staf Janiels Nails yang melakukan layanan dan Janiel Nails sebagai bisnis dari setiap dan tanggung jawab atas paparan atau bahaya yang tidak disengaja.
Tanda Tangan
Tanggal
-
Bulan
-
Hari
Tahun
Tanggal
Kirim
Should be Empty: