Formulir Persetujuan Operasi

Dengan ini saya memberi kuasa kepada nama Dokter/Ahli bedah di bawah ini, dan para asisten dan rekanan yang dibuat untuk melakukan prosedur pembedahan yang ditunjukkan di bawah ini kepada saya:

Berdasarkan premis di atas saya menegaskan bahwa saya memahami informasi yang dinyatakan dan dengan pengetahuan dan persetujuan penuh bahwa saya menerima risiko yang timbul dalam prosedur ini. Saya memahami perlunya penggunaan anastesi, variasi dan efeknya telah dijelaskan kepada saya dan dengan ini saya memberikan persetujuan untuk penggunaan anastesi tersebut.